Det er snart ved at være slut med mit ophold her i Lesotho og med mit arbejde på Senkatana clinic. Trods det behagelige vejr, det gode sted at bo og det gode arbejde, glæder jeg mig til at komme hjem. Der er kommet to nye sygeplejersker i stedet for en sygeplejerske og en læge. Jeg tror Senkatana får god gavn af de nye sygeplejersker. De er begge ”forsknings minded” og kan tage del i at udvikle behandlingsmodel for gravide kvinder og deres børn. Det behøves, for vi kommer til at behandle gravide i alle tilfælde, så hvorfor ikke gøre det på en måde, så vore resultater kan gøres op og blive andre til gavn også. Den første af vore HAART behandlede kvinder har nu født sit barn og forhåbentlig er barnet ikke blevet smittet. Det kan først afgøres efter 4-6 uger.

Dr. Tiam mener, vi kan inkludere 300 gravide HIV positive kvinder på et halvt år og således være færdige efter godt et år. Jeg er bange for at det bliver et hestearbejde. Der er jo stadigvæk nok at gøre i forvejen og der kommer flere og flere ”almindelige patienter”. Økonomien er også et problem. At bestemme Viral Load koster 480 Rand (ca. 400 kr.), og det vil vi gerne gøre to gange for hver af de 300, så udgifterne løber ler op til mellem en halv og en hel million kroner.

Vores Dr Hanan Osman, som kommer fra Sudan, fik genbesøg af en vore patienter. Han kom med svær hudlidelse. Han kunne næsten ikke gå. Benene var helt opsvulmede, overhuden skallede af, og det flød med væske. Vi så ham alle sammen og besluttede at sætte ham i peroral steroid behandling. Det havde næsten mirakuløs effekt og benene og den øvrige hud blev næsten normal på kun få dage. Han var så glad at han kom med ti Rand til Dr. Hanan. Han sagde, at det var alt, han kunne skabe sammen. Hun ville nu ikke have pengene, for som hun sagde, det var jo hendes arbejde at prøve at gøre ham bedre. Det opfattede han som en afvisning. Han havde jo med besvær skaffet pengene. Så det var lidt af et dilemma for hende.

En anden patient i torsdags var så dårlig, at han døde i vores ambulatorium. Det var en fejl, at han kom her, for vi er slet ikke gearet til at tage imod så svært syge patienter. Han skulle være taget til Queen II Hospitalet. Dr Hanan har ikke meget tiltro til hospitalet der heller. Hun mener ikke de bliver givet behandling, hvis de først er klassificeret som stadium IV patienter (sidste stadium). I så tilfælde vil de ikke ofre mange ressourcer på ham. Det gælder om at patienterne kommer her før de er så langt ude.

For godt et par år siden foreslog lederen af WHO, at HIV/Aids initiativerne skulle gøres kvantitative betydningsfulde (taken to scale). Centeret her er indrettet til 400 patienter. Vi har 4000, men hvis behovet skal dækkes, skal vi have skønsmæssig 40 000. Vi har stadig mange spekulationer over, hvordan vi kan ”secure the future” for projektet her.

Hilsen Anders

I dag tirsdag, var der mange patienter på klinikken. Vi er kommet i gang efter helligdagene og der er en del at indhente. Det gik tjept for vi var fem læger i dag. Vi havde lånt Dr Matt fra vores søsterklinik Baylors, som tager sig af børn med HIV og i særlige tilfælde også børnenes forældre. Det er så Matt, der er ansvarlig for de voksne derovre. Baylor ligger næsten dør om dør med os og de er også sponsoreret af BMS. Baylors pediatric clinic her er en afdeling af et universitet i Houston, Texas. Det er meningen de skal være med til at uddanne specialister i børnesygdomme her i landet.

Jeg synes man ser mange svære tilfælde. I går var der en kvinde i tyverne, der næsten grædende råbte: ”Doctor help me”. Hun har et forfærdelig stort sår omkring kønsdelene. De øverste dele af vulva var fortykkede, flæskede og de nedre dele var helt bort arroderede helt langt ind i vagina og nåede næsten til anus. Hun havde været på hospitalet i september og der var taget prøver, men hun havde ikke fået svar og intet var blevet gjort. Jeg måtte melde pas og sige at her har vi ikke har muligheder for at gøre noget ved det, med mindre vi ved, hvad vi har med at gøre og at der under alle omstændigheder behøves kirurgisk rekonstruktion. Jeg skrev en lang henvisning til vores ”referral hospital” Queen II Elisabeth Hospital (Q-II). Jeg håber de får fundet histologi svaret frem. Man havde ment det drejede sig om pladecellecancer af vulva og det er jo en Aids relateret sygdom, og det kan godt være at de ikke havde villet sige, at hun havde uhelbredelig cancer.

Så i dag kom en anden ung kvinde næppe mere end 25 år. Hendes højre ben var opsvulmet og nederst på skinnebenet var et håndfladestort (svarende til mine håndflader) væskende, i bunden granulerende sår. Jeg spurgte hvor lang tid hun havde haft dette sår og hvordan det startede? Hun sagde hun havde haft det i fem år! Det begyndte som en lille bumps. Hun havde været indlagt flere gange på Q-II. De havde behandlet det hver gang med omslag. Nu var hun septisk præget med 39,6 i feber og BT på 75 foruden hun havde dyspnø med respirationsfrekvens på 44. Hun havde hvad man her kalder crepitations, som egentlig burde kaldes râles, på højre lunge. Jeg fik taget de tilsølede forbindinger af og lagt en bedre på og fik hende givet hendes HIV medicin og i antibiotika og indlagde hende igen på Q-II, men en formaning om at undersøge hende for tb, både på lungerne og i huden. Det kan meget vel være det vi kalder Lupus Vulgaris eller for så vidt også Buruli Ulcer som også er en mycobakteriesygdom. Så om ikke der kom en kvinde mere med kronisk sår og gående på krykker fordi det gjorde ondt. Samme historie.

Noget godt sker der dog også. I dag kom en tilbage efter behandling for ringorm. Hun havde det stor set sammenflydende over hele kroppen. På det nederste af benene var der typiske cirkelrunde plamager med let skællende hud og en fortykket ring mod omgivelserne nøjagtig samme fænomen som ved en heksering. Hun var blevet hel fin efter 14 dages behandling, men hun fik nu yderligere en uges behandling med Diflucan, som vi ellers kun må bruge til cryptococmeningitis og candida i oesofagus. Til huden fik hun også ”Whitfields ointment”

Eftermiddagen endte med at vi diskuterede, hvad vi skal gøre med gravide kvinder. De retninglinjer, der findes er ikke tidsvarende. Jeg havde fundet de abstakter frem, der omhandlede emnet på den nylige Aids konference i Toronto. Jeg mener nok man skal give Haart fra uge 12 til 6 måneder efter fødslen (til amningen kan stoppes). Mælkeerstatning (formula feeding (FF)) øgede børnenes mortalitet i Botswana fra 6% til 33% for de HIV smittede og også en fordobling for HIV neg børn, foruden at FF giver betydelig flere og værre pneumonier og som ventet diarrhoea, og det selv om FF blev givet efter forskrifterne i det Harward initierede projekt. Meget vil kunne vindes hvis kvinderne kan amme uden at smitte børnene. Om end jeg nødig vil indrømme det, tror jeg min egen udviklede metode til pasteurisering af brystmælk må vige for Haart. Vi håber at kunne stille et godt forskningsprojekt op omkring dette, men dette er specielt vanskelig, for som Matt sagde vi bevæger os ind på andres territorium. Han mente at Columbia University forestiller sig at have eneret på området Prevention of Mother to Child Transmission (PMTCT). Vi får se.

Hilsen Anders

Jeg er nu tilbage i Lesotho efter juleferie i Danmark. Det var rart at være hjemme, men jeg tror jul og nytår i Danmark skal laves om til at være mere enkelt, fordi man sjældent opnår alt den ”fryd og gammen” der er forventning om. Jeg har efterhånden prøvet at komme hjem mange gange, men det slår mig hver gang, hvor lidt interesse der er for, hvad jeg laver i Afrika. Det er mere vigtigt at telefonlinjen har været afbrudt i 17 dage og at der er kommet en ny model Mercedes og om julesildene er gode og faste.

På vejen tilbage måtte jeg have ”stop over” med to nætter i Johannesburg. På grund af helligdagene havde man indstillet de fleste af flyvningerne til Maseru. Byen Johannesburg distriktet bliver nu kaldt Gauteng, som er Sesotho ordet for ”byen med guld”. Byen har også et andet navn Egoli, som er det tilsvarende Zulu navn. Sproget man taler er i Johannesburg er engelsk og afrikansk blandt de hvide og Sesotho og Zulu for andre. Jeg var ude i South Western Township (SOWETO) og der har man opført et monument og museum. Det hedder Hector Peiterson Memorial opkaldt efter en 13 år gammel dreng som blev skudt den 16. juli 1976. Skolebørnene i Soweto gjorde oprør mod at undervisningen skulle ske på Afrikansk. Hector’s søster, som var med i opstanden, fik jeg lejlighed til at hilse på. Opstanden her og de følgende kostede i alt 1000 mennesker livet. Senere fulgte mordet i fængslet på Steve Biko, nedslagtningen i Sharpeville og utallige tortur og drab. Den 16. juli er nu national helligdag.

Jeg landede i god behold i Maseru onsdag d.3. og kunne lige nå en halv arbejdsdag på Senkatana. Senkatana er navnet på en dreng, der ifølge legenden dræbte en fæl drage, som truede landet og hele befolkningen. Jeg tror man efterhånden, nu også her i landet, opfatter Aids som en trussel mod hele nationen og dens jeg befolkning. I 1980-erne var det apartheid og straks derefter Aids. Ægypten havde 10 plager men det øvrige Afrika mange flere.

Jeg blev dejlig modtaget, da jeg kom tilbage. Jeg blev jo straks taget på arbejde da jeg var landet. Jeg havde egentlig ikke regnet med at ville på arbejde før næste dag, men Charlotte er meget pligtopfyldende og hun syntes vist ikke hun kunne bruge tid på at køre mig hjem. Senkatana ligger jo næsten i Mazenod og lufthavnen lidt længere ude end Mazenod. Jeg scorede nogle billige point for de synes jo alle at det var ”hard working” at komme på arbejde lige med det samme. Jeg synes faktisk om at arbejde med afrikanere. Det kan godt være at der er besværlige ting og at det ikke fungerer og tingene undertiden er absurde, men man er ikke ligeglade med hinanden og her er der jo ikke noget der kan betyde mere end menneskelige relationer.

Min kollega fra Sverige Magaretha havde været uheldig og fået et ankelbrud. Hun arbejdede ufortrødent videre med det ene ben i en gipsskinne. Hun sad med benet eleveret oppe på en stol og tog mod patienterne som sædvanlig. Om ikke knoglerne - så er viljen gjort af svensk stål. Projektet her er kaldt ”Secure The Future”. Her i næste uge skal der udfærdiges en ”End of Project Report” og det er meningen at centret’s drift skal varetages af Ministy of Health, Lesotho. Jeg er spændt på hvordan vi kan secure the future.

Med venlig hilsen og ønske om godt nytår.

Hilsen Anders

På Senkatana Clinic er der nu journal ført over 4000 Hiv patienter og der kommer for tiden mellem 10 og 15 nye til hver dag. Hvis den tendens holder, må vi regne med omkring 2500 nye på et år. Antallet af nye Hiv patienter i hele Danmark plejer at ligge omkring 200 pr år. I Lesotho regner men med at der er ca. 360.000 smittede i alt. Så der er lang vej igen.

Hverdagen bliver efterhånden delt ind efter hvilke patienter man ser. Patienterne kommer fra kl. 06 om morgenen, bliver registrerede, får fundet deres journal og får udfyldt et skema med navn data og nummer. Dernæst bliver de set af sygeplejerskerne, som registrerer ”Vital Signs” dvs. vægt, BT, puls, temperatur og respirationsfrekvens og her sker det en gang imellem, at patienterne bliver fundet så dårlige at de næppe kan stå og blodtrykket er så lavt at det næsten er umuligt at måle det. Patienterne lever virkelig op til den engelske betydning af ordet ”Patient”, for de havde jo pænt siddet og ventet på, at det blev deres tur. Det er helt utroligt. De kom til ordinær kontrol! Hvad man skal gøre for disse patienter er et dilemma, som jeg senere skal vende tilbage til.

Ved en ”almindelig Hiv positiv kontrol krydser man af i et skema og gennemgår blodprøverne. Folk her er meget opmærksomme på hvad deres CD-4 celle tal er (det fortæller graden af immundefekt), og hvis det er steget eller er blevet normalt klapper de i hænderne og alle er glade. Hvis tallet er faldet prøver vi at finde ud af hvorfor. Har der været problemer med at tage medicinen, hvis de er startet på antiretroviral behandling (ARV)? Patienterne udfylder skema over om de tager medicinen og hvornår og pillerne bliver talt op hver gang de kommer. De får tabletter med til en måned af gangen. Tabletterne er gratis for dem. Det er såkaldt generisk medicin, hvilket her vil sige de er fremstillet i Indien og vist nok helt uden afgift til medicinalfirmaerne. Oven i købet betaler Bristol-Meyers Squibb (BMS) for deres egne produkter lavet af et andet firma i det her projekt. CD-4 tallet kan også være gået ned på grund af en anden infektion for nylig fx lungebetændelse. Undersøgelsen bliver så gentaget efter en måned og er tallet faldet uden kendt årsag bliver der suppleret med undersøgelse af virustallet.

Denne undersøgelse foregår i Sydafrika og er for dyr til almindelig anvendelse. Hvis virustallet er højt, kan der blive tale om, at få foretaget undersøgelse for mutationer, men det sker først efter vedtagelse på højeste plan. Hvis der er mutationer kan der blive tale om at anvende 2. linje behandling med medicin som købes til markedsprisen. Det sker sjældent og er vist nok kun sket tre gange i klinikkens historie. Vi er meget efter disse patienter for at de ikke skal smitte disse resistente vira videre og det bliver næsten gjort under forhørslignede omstændigheder og med formaninger.

Bivirkningerne til vor behandling er mange. Vi kører efter WHO’s retningslinjer og de siger: Stavudin (D4T) + Lamivudin (3TC) og Nevirapin (NVP) som første valg. Stavudin kan vi skifte ud med Zidovudin (AZT) og NVP med Efavirenz (EFZ). Såfremt levertallene er høje eller patienten får tuberkulosebehandling skiftes NVP ud med EFZ. Hududslæt er meget almindelig for behandling med NVP. Nevirapinudslæt inddeles i fire grader. Ved grad 1 fortsættes behandlingen og ved grad to under skærpet kontrol eller skift til EFZ, mens der ved grad 3 ændres til helt andet stof Keletra og ved grad fire stoppes alt medicin midlertidigt.

D4T påvirker foruden Hiv’s syntese af DNA også mitochondriernes DNA syntese. Det giver problemer i fedtvævet. Fedtet flytter mere centralt på kroppen: Brysterne bliver størrer på både mænd og kvinder. Kvinderne synes som mændene, at det er irriterende (bryster har hos kvinderne her ikke rigtig nogen attraktionsværdi (i hvert tilfælde ikke hos de lidt ældre som ikke er influeret af tv-reklamer). Værre er at bagen bliver ”hulkindet”. Ligeledes er ofte meget besværlige problemer med nerveforstyrrelse. Rigtig mange får smerter i fødderne. I vores råderum findes stort set kun muligheden at skifte D4T ud med AZT. Der er dog rigtig mange, der får medicinen uden problemer og har det godt.

(fortsættelse følger)

Hilsen Anders

Det er nu snart en uge siden jeg forlod det noget triste vejr i Danmark. Her er det midsummer med sol, varme og en lidt regn ind imellem. Markerne er grønne og lige plantet til, og regnen er kærkommen, fordi der næsten altid er for lidt af den, og hvis det ikke regner nok, er det en katastrofe for mennesker og dyr.

Det er en meget speciel oplevelse for mig at komme tilbage til Lesotho efter ca. 20 år. I 1980erne var her mange tilfælde af små oprør med mange skudepisoder, og vi havde endda tilfælde med mortergranater ind over vort hus. Det var i de dage, hvor Apartheid var på sit højeste og ANC bekæmpelsen tog mange uhyggelige former både I Syd Afrika og i de omliggende lande. Det virker anderledes nu og folk tør nu, i modsætning til tidligere, tale om politik.

En anden ting, der er anderledes nu, er Aids. Det fandtes ikke her i landet i 80erne. Det gør det nu I et omfang, som ikke let kan forstås. Og samtidig har tuberkulose fået en opblomstring, der er helt forfærdeligt. Vi havde mange tidligere her i landet, men aldrig som nu. Ca. 75% af alle vore patienter har tuberkulose og Hiv samtidigt. Af dem, der lader sig teste på Senkatana Clinic er 99% positive for Hiv.

Klinikken Senkatana Clinic tager sig kun af Hiv kontrol og behandling. Rent fysisk befinder klinikken sig lidt uden for Maseru sammen med klinik for tuberkulose og lepra (spedalskhed), og det er meget praktisk at have tuberkuloseafdelingen lige om hjørnet, men samarbejdet er vist ikke det bedste. Lepra patienter er der stort set ingen af.

Der bliver inkluderet ca. 15 nye patienter pr uge. De fleste til Anti Retroviral Treatment (ART) og der er I forvejen ca. 4000. Der kommer stadig flere og flere, og da det ikke er mulig at henvise patienter til andre klinikker, og da der kun dør få, er det faktisk et problem, som jeg ikke lige nu kan se nogen løsning på.

På centret er der fire læger os to fra Skandinavien inkluderet. Ingen af lågerne er fra Lesotho. Ingen af os taler det lokale sprog, Sesotho. Heldigvis kan mange af patienterne engelsk, mere end danske patienter. Det hjælper en del, men sprogproblemerne tager ekstra tid og man må tit have en til at oversætte. Det gå også på den måde.

Ud over disse problemer, synes jeg, vi er et godt team. Vi bor i et gammelt hus midt I Maseru Vest, som vist er det sted I byen man helst skal bo her i byen. Der bliver passet godt op os, og vi får serveret et solidt morgenmåltid her på: “Bed-and-Breakfasr Fothills Guest House”.

Hilsen Anders