Lesotho är ett av världens fattigaste länder även om man inne i huvudstaden Maseru kan få en annan uppfattning. Längs huvudgatan finns ett flertal bankpalats, nybyggda kontorskomplex och flertalet elektronikaffärer. Högt uppe på ett berg strax utanför centrum bygger man en ny parlamentsbyggnad varifrån man kommer att ha en fantastisk utsikt. Landet har en befolkning på ca 2 miljoner varav ca 300 000 bor i Maseru. De största exportinkomsterna får man från vatten som exporteras till Sydafrika och från textilindustrin som bl.a. gör jeanstyger som exporteras till USA. Men Lesotho har stora hälsoproblem med 25 % av den vuxna befolkningen HIV-infekterade. Tuberkulos är endemisk i Lesotho . 2006 hade man 255 nya fall per 100 000 invånare. Spridningen av multiresistent tuberkulos är alarmerande och man har också haft fall med extremt multiresistenta tuberkelbakterier där det inte finns några behandlingsmöjligheter. HIV och tuberkulos är starkt kopplade till varandra. De flesta som insjuknar i tbc är HIV-positiva och i många fall är det först när man insjuknat i tbc, eller av annan anledning blir svårt sjuk, som man testar sig. Av våra patienter på Senkatanakliniken har mer än hälften haft tbc under de sista 5 åren.

Lesotho har många andra problem, arbetslösheten är hög, jordbrukssektorn fungerar dåligt. Matbristen är stor, många människor svälter och i vissa distrikt är undernäring hos barn nära 20 %. Jag har mött patienter på kliniken som när man frågar om de har några problem säger ”jag svälter”. HIV och Aids har också slagit sönder familjestrukturerna. Gamla människor får ta hand om och föda barnbarnen som blivit föräldralösa. Man beräknar att ca 100 000 barn blivit föräldralösa (mist sin mamma eller bägge föräldrarna) pga. epidemin.

Första två dagarna auskulterade jag hos dr Lydia för att lära mig alla rutiner, remisskrivning och journalföring. Jag har haft en mycket stor hjälp av Balazs Lundgrens och Suzanne Lundings Senkatana-rapporter, med praktiska handledningar om hur patientarbetet fungerar på Senkatana . Utan dem skulle jag säkert ha behövt betydligt längre introduktionstid. Nu hade jag kunnat förbereda mig före avresan. På dag tre började jag med egna patienter. En del kan engelska men långt ifrån alla. Dr Lydia sitter i rummet bredvid och hjälper till med tolkning, men jag har även haft stor hjälp av Suzannes sesotho-ordlista. Jag har den framför mig, pekar på ord och försöker uttala eller låter patienten läsa och det fungerar ganska bra.

18 000 barn under 14 år är HIV-smittade. Senkatana behandlar inte barnen men i närheten av vår klinik finns ett barnsjukhus enbart för dessa barn, Baylor Hospital, BMS Childrens Clinical Center. Det invigdes 2005 och drivs med hjälp av amerikanska läkare. Liksom för Senkatanakliniken bidrar BMS genom Secure the Future. På sjukhuset behandlas barn och även vuxna familjemedlemmar. 2008 hade man 3300 barn och 600 vuxna i sitt program.

Jag har haft förmånen att få besöka SOS Children´s Village som ligger nära Senkatana . I barnbyn har man kindergarten, primary och secondary schools. Man har en klinik som tar hand om barnens sjukdomar och vaccinationer. Det finns HIV-positiva barn och de behandlas på det närliggande Baylor Hospital . Man planerade också att starta en mottagning för gravida HIV-positiva mödrar i samarbete med barnsjukhuset. Barnen bor i hus med hög standard. I varje hus finns en äldre kvinna som är husmamma och som konstant är där, hon har hjälp av assistenter, men det är hon som är medelpunkten och tryggheten. Efter 18 års ålder studerar ungdomarna utanför barnbyn men får bo kvar tills de är 24 år. I byns skolor finns förutom barnbyns barn även elever från omgivningen. De betalar en skolavgift. Totalt tar man emot ca 500 skolbarn varav 100 är byns egna. Från början när byn startades i mitten av 90-talet, hade man socialarbetare som åkte ut i byarna och sökte upp föräldralösa barn. Nu är processen besvärligare . Det krävs en domstolsprocess innan man kan ta emot ett föräldralöst barn. De allra flesta barnen har föräldrar som dött i AIDS men man har också några få barn som blivit övergivna av sina föräldrar.

På Senkatana är inlärningsperioden över. Rätt mycket knepiga saker att reda upp med små resurser. På något sätt går det ändå men inte på det sättet vi skulle ha gjort hemma. De svårast sjuka remitterar vi till sjukhuset i stan. Problemet är att vi inte får så mycket feed back och inga remissvar. Man får hoppas att det går bra. Mindre krämpor och invärtesmedicinska problem som inte har med HIV att göra kan remitteras till den närmaste lokala mottagningen. Remissen skrivs in i patientens Bukana, en bok som alla har och där det noteras alla medicinska kontakter patienten har haft och när patienten kommer tillbaka för kontroll kan man se vad som hänt. I boken får vi inte skriva att patienten har HIV eller något annat som antyder detta. Vi har egen journal och gör inga mottagningsanteckningar i Bukanan. Det kan ibland vara svårt, på gränsen till omöjligt att tyda vissa handstilar både i våra journaler och i Bukanan . Ett måste på mottagningen är en häftapparat. När vi har skrivit på dagens journalblad häftas det fast med de andra. Provtagningsremisser för nästa besök häftas också fast och när allt detta är klart, mediciner ordinerad så skrivs tidpunkt för nästa provtagning (mali) och nästa mottagningsbesök (khotla) på en gul post-it lapp som patienten oftast klistrar fast i sin Bukana.

En torsdagseftermiddag i månaden hålls klinikmöte. Mötet i oktober hölls på sesotho så jag var inte med men dr Pearl berättade för mig att man skall öppna ett health center för personalen och deras anhöriga. Många av de anställda på Senkantana är HIV-positiva vilket var en medveten policy när man anställde personal 2004. För deras skull framför allt, behövs en mottagning med större sekretess dit de lättare kan vända sig med olika problem. Men health center är också riktad mot övrig personal och personalens anhöriga. Man räknar med att starta upp i början av nästa år.

Sista lördagen i oktober följde jag med min kollega Lydia och hennes man till ett av stadens hotell för en Bosotho-kväll med buffé med lokal mat och traditionell musik och dans. Musiken var mycket rytmisk, alla damerna och enstaka män dansade tills långt in på småtimmarna. En mycket trevlig avslutning på min första månad i Lesotho.

Hälsningar Bo

Jag anlände till Maseru en söndag. Möttes på flygplatsen av dr Pearl Ntsekhe, chef för Senkatana kliniken. Hyrbilen levererades utan problem och dr Pearl guidade mig först till kliniken och sedan till det Guesthouse jag skall bo under 3 månader. Hon följde också med mig i bilen första arbetsdagen så att jag skulle hitta vägen. På måndagen ordnades allt det praktiska med telefon, mobilt Internet etc. Jag hade stor hjälp av Suzanne Lundings ”Survival Kit”. Tack!

Första dagarna var mycket omtumlande
På Senkatana fanns nu bara en kliniskt arbetande doktor, Lydia Ranyali, men också en nurse-clinician, Mary, som gör en del läkararbete. Dessutom 2 sjuksköterskor som i slutet av veckan reducerats till en då syster Malebohang födde en välskapt son, och hon kommer vara på mammaledighet i ca 3 månader. Den övriga personalen är densamma som finns på bilderna i Balazs Lundgrens rapport om Senkatana

Första två dagarna auskulterade jag hos dr Lydia för att lära mig alla rutiner, remisskrivning och journalföring. Jag har haft en mycket stor hjälp av Balazs Lundgrens och Suzanne Lundings Senkatana rapporter, med praktiska handledningar om hur patientarbetet fungerar på Senkatana . Utan dem skulle jag säkert ha behövt betydligt längre introduktionstid. Nu hade jag kunnat förbereda mig före avresan. På dag tre började jag med egna patienter. En del kan engelska men långt ifrån alla. Dr Lydia sitter i rummet bredvid och hjälper till med tolkning, men jag har även haft stor hjälp av Suzannes sesotho-ordlista. Jag har den framför mig pekar på ord och försöker uttala eller låter patienten läsa och det fungerar ganska bra.

Ett problem första veckan var att maskinen som analyserar de hematologiska proverna var trasig så vi fick inte FBC (fullständigt blodstatus). Det händer av och till och ännu besvärligare blir det om maskinen som analyserar CD4-talet inte fungerar, vilket också lär hända ibland. Det är detta värde som styr behandlingen. Nu är FBC-maskinen åter i gång. Blodproverna analyseras på det stora sjukhuset inne i Maseru, Queen Elisabeth II.

Utflykt till kungens palats
Första helgen blev det en utflykt till Morija, där kungens palats finns. Kungen själv höll ett tal på den festival med hantverk och traditionell musik och dans som var anledningen till vårt besök. Landets enda museum finns också i byn och där visar man dinosaurus-fotavtryck. Det jag sett hittills är att Lesotho är ett mycket vackert land. Det är det landet i världen som har den högsta lägstanivån. Det finns inget område som ligger lägre än 1000 m.ö.h. Huvudstaden Maseru och Senkatanakliniken ligger på ca 1500 m.ö.h.

Ensam läkare på kliniken
Återvänder efter första helgen på måndagsmorgon till Senkatana. Dr Lydia är hemma med sjukt barn. Fullt med patienter i väntrummet, men alla skall inte till doktorn, många är där för att ta blodprov. Nu är jag ensam läkare på kliniken men med hjälp av syster Mary hade vi ändå framåt eftermiddagen lyckats tömma väntrummet. En del mera komplicerade patienter bland huvudelen som är rutinfall.

En patient hade ett ganska uttalat mucocutant syndrom (allvarlig reaktion från hud och slemhinnor) sannolikt orsakat av en av bromsmedicinerna som hon haft i drygt 2 veckor. En ny patient med misstänkt tbc skickas på röntgen och får lämna ett par prover, så hans hiv-behandling får vänta. De flesta patienterna är kontrollpatienter som mår ganska bra, och om man ser till CD4-talet och kliniken, verkar ha en fungerande behandling och kan komma tillbaka på 3 eller 6 månaders kontroller. Några patienter har dock klara tecken på behandlingssvikt. Jag träffade också klinikens äldsta patient (vilket hon stolt berättade). Det var en 71-årig dam som fick sin hiv-diagnos i januari 2008. Hon hade då en nyupptäckt diabetes och munhålesvamp. Tack vare behandling har hennes CD4-tal stigit från 165 till 378, och hon mår bra idag.

Tillgången till de hiv-medicinerna som vi kan använda är god. Däremot är det brist på många av de övriga medicinerna . För närvarande finns t.ex. inte behandling för munhålesvamp. I stället får vi använda ett lokalverkande svampmedel och hoppas att det tillsammans med hiv-behandlingen skall bota.

De flesta av de nya patienterna jag träffat de första veckorna är sjuka. Det verkar inte som man testar sig förrän man fått symptom. Många har tuberkulos och remitteras till tbc-kliniken som finns på området. Behandlingen ordinerar vi och när patienterna varit på tbc-kliniken för behandlingsstart kommer de tillbaka till oss så vi kan starta deras hiv-behandling.

Senkatana har bara vuxna patienter. Kliniken har nu, sedan den startade 2004, haft 7113 patienter totalt (t.o.m. september 2009). Av dessa har 9% dött och en del har flyttat eller försvunnet på annat sätt. Kvar är 5638 patienter som kontrolleras på kliniken. 4469 behandlas med bromsmediciner. Den här, en av många mottagningar i Lesotho, tar alltså hand om fler hiv-smittade än vad vi har i Sverige och patienterna här är mycket sjukare än de svenska idag. I Sverige har vi ca 5000 hiv-patienter som går på kontroll för sin infektion. Lesotho har en befolkning på ca 2 miljoner. 25% av den vuxna befolkningen är hiv-positiva. Bland textilarbetarna och bland Besothos som arbetar i de sydafrikanska gruvorna är ca 40 % hiv-smittade. Unga kvinnor drabbas också svårt. Bland 18-19 åringar är ca 10 % hiv-positiva men när de når 24 år har procenttalet ökat till 40%. Man har ca 29 000 nya hiv-fall/år (2007). Lesotho är det tredje hårdast drabbade landet i världen, efter Botswana och Swaziland

Åskväder och skyfall
Efter några fina ”sommardagar” har vi nu i flera dygn haft åskväder med skyfall. Allt håller på att flyta bort. Den sista vägen fram till kliniken är även i torrt väder besvärlig med djupa hål. Nu är allt en lervälling och hålorna vattenfyllda. Det regn alla ville ha när jag kom hit, då man led av torka, har man nu fått med råge.

Hälsningar Bo