”Miehiä, vihdoinkin miehiä!”, huomaan ajattelevani CDC-klinikan vastaanottotiskillä tällä ja viime viikolla, kun valmistelen uusien potilaiden papereita. Jokainen hoidon piiriin saatu mies on voitto. Naisethan ovat osanneet tien HIV-poliklinikalle ja tuoneet lapsensa tai lapsenlapsensakin mukanaan. On myös hurjaa tavata näitä vasta nyt sairaalaan hoitoa saamaan tulevia lapsia. Onnekkaimpia ovat nuorimmaiset, ne joille pian syntymän jälkeen on aloitettu hoito. Erehdyn aina iästä, 15-vuotias näyttää hädin tuskin 10-vuotiaalta. Voisi melkein sanoa, että äidit tuovat vastaanotolle lapsensa vastasyntyneestä 3-vuotiaisiin ja vanhemmat lapset tulevat vastaanotolle gogon kanssa.

Päiväni ovat jatkuneet samanlaisina, tunnen osaavani luovia jo eri tilanteissa ja hoitajat kääntyvät yhä useammin puoleeni. Edelleenkin vain uusien potilaiden päivittäinen määrä tuntuu valtavalta. Vastaanottotiskillä näkee myös päivästä toiseen ensimmäisenä kaikki tulokset. Useilla potilailla on HIV:n lisäksi B-hepatiitti ja syfilis. Huomaan, että työskentelyesimerkkiäni on seurattu ja tällä viikolla onkin ollut helpompaa tehdä töitä pienelläkin hoitajamäärällä (1-3,5). Työ luontuu sujuvammin, vastavuoroisesti ja vastaukset löytyvät helpommin.
Vanha, vapiseva nainen nostaa päänsä päälle 20 kiloa painavan ison neliskulmaisen laatikon ja lähtee kävelemään, heiveröinen 30-40-kiloinen nuori nainen tekee samoin. Mutta kun on miehen vuoro, hän hakee tyttärensä avuksi. Mikä on tapahtuma? Se on se, että saimme vihdoinkin ruoka-apupaketit, joita sairaanhoitajat jakavat tiskillä. Siihen yhteyteen kuuluu muutaman paperin täyttö ja niiden sijoittelu oikeisiin kansioihin, jota ei kenellekään opetettu - mutta usean kerran vastaavalta osastonhoitajalta tivattuani sain selville kuinka toimitaan. Nyt muut ovat saaneet neuvot minulta.

Mario Ratschitsin nunnat kertoivat viime kuussa zulujen vuorovaikutuksesta sairaanhoidossa seuraavaa: Neuvoja ei anneta alaisille eikä työtovereille, koska muuten toinen jätetään vaikeaan tilanteeseen, jos hänellä ei ole antaa vastapalvelusta. Kasvojen menettäminen on pahinta mitä voi tapahtua. Ei myöskään kysytä samasta syystä, itse voisi menettää kasvonsa. Valkoiselta on helpompi ottaa vastaan tietoa, koska han ei kuulu samaan heimoon. Kun kuulin tämänlaisia asioita, oli helpompi ymmärtää asioimista työkavereideni kanssa. Esimerkiksi, etta he olivat hiljaa, kun kysyin jotain mitä he eivät tienneet. Mutta minulta he kehtaavat kysyä.

Osastolla aloitettiin helmikuussa keskiviikkoisin lääkärien HIV-kokous. Alku oli hieno, esiteltiin erilaisia asioita. Tulin myös kuulluksi, foorumi oli oikein hyvä. Hoitajia ei ollut kollegani, osastonhoitajan ja vastaavan lisäksi kutsuttu, ja paikalla olevatkin olivat vaiti. Toinenkin kokous toi esille tärkeitä asioita potilaiden hoidossa. Pyysin, että kaikki halukkaat saisivat osallistua. Siihen rohkaistaisiin. Kerroin myös mielipiteeni tällaisten kokousten tärkeydestä koko henkilökunnalle, mutta siihen ei olla vielä valmiita. Nyttemmin on kiireen takia pidetty vain muutaman minuutin mittaisia kokouksia. Uskon asian korjaantuvan, ja siihen panostettavan ajan myötä, koska asiaa pidetään tärkeänä.

Olen ollut muutamassa koulutuksessa. Ensimmäinen oli Mpilonhle-projektin myötä tullut Uthukela Distric Growth & Development Summit and IDP Engagement -kokous. Vaikka aihe oli kiinnostava, olin siellä vain puoli päivää, koska se oli viimeinen työskentelypäiväni projektissa. Olin luvannut auttaa materiaalin teossa Durbanin 3. South African HIV/Aids Conferenssia varten (5-8.6.2007) ja työtä oli jäljellä. Muutama viikko sitten olin iltapäivän lääkäreille suunnatussa konferensissa, jonka aiheena oli HIV ja munuaiset. Tämäkään tilaisuus ei anniltaan ollut merkittävä, mutta hyvä. Kiintoisinta oli nähdä suuri joukko Ladysmithin lääkäreitä, jotka työskentelevät HIV:n parissa - myös yksityissektorilla. Joukkoon mahtui kaiken värisiä ja runsaasti eri uskontokuntien edustajia, parhaiten edustettuina olivat muslimit. Mustia oli kaikenkaikkiaan kaksi.

Mietin toisinaan tätä suurta erilaisuutta lääkärien ja hoidettavien kohdalla. Miten erilaisista elinpiireistä he tulevat. Vaikka kieli olisi sama, tai sitä osattaisiin, kuinka asiat voidaan ymmärtää samalla tavalla, jollei siihen ole erikoisesti paneuduttu. Osastomme lääkärit eivät ole käyneet alueilla, joista valta-osa potilaista tulee. Tietysti mietin tässä myös seksuaalisuuden käsittelemistä, kuinka asioista pystytään puhumaan potilaan kanssa, jos ne esimerkiksi omassa uskonnossa ovat kiellettyjä tai häpeällisiä. Muistan, kun otin asian kerran puheeksi erään naislääkärin kanssa potilaiden välissä. Ihmettelin hänen suhtautumistaan naisen yksinäisyyteen ja perheettömyyteen. Hän sanoi, että viisas yksinäinen nainen, jonka mies on kuollut ja jonka HIV on paremmassa hoidossa, ei miestä mihinkään tarvitse. En jättänyt asiaa siihen, joten siitä kehittyi pitkä ja mielenkiintoinen keskustelurupeama.

Väitetään, että zulujen keskuudessa moniavioisuus olisi vieläkin yleistä. En ole ihan varma, miten se toimii nyky-yhteisöissä, mutta miesten vallankäytöstä naisia kohtaan on muita eläviä esimerkkejä. On esimerkiksi olemassa vanhempia miehiä, joita kutsutaan nimella "sugar daddies". He saalistavat yhä nuorempia ja nuorempia seksuaaliseen aktiin kanssaan. Toiminta juontuu uskomuksesta, että HIV lähtee elimistöstä, kun on seksuaalisessa kanssakäymisessä neitsyen kanssa. Ne neitsyet vain ovat yhä nuorempia, lapsia tällä hetkellä. Asiaa yritetään saada kuriin näyttävästi. Vieraillessamme Estcortissa viime kuussa sairaanhoitajan vastaanotolle tuli pieni 12-vuotias tyttö hyvin hämillisen näköisenä, seurana oli nuori itkuinen sukulaisnainen. Tyttö oli raiskattu ja hän tuli ARV- klinikalle sairaalan kriisikeskuksen kautta saamaan kuukauden lääkityksen. 72 tuntia altistuksen jälkeen annettavalla HIV-lääkkeellä yritetään estää mahdollinen tartunta. Mikä ihmeen Crisis Center olin ihmetellyt myös Ladysmithin sairaalassa kulkiessani erään parakin ohi päärakennuksen sisäpihalla. Minulle oli väitetty, että kuvaamaani palvelua ei ole. Heti seuraavassa hetkessä menin tutustumaan ruokatunnillani kriisikeskukseen. Minut vastaanotti sairaanhoitaja, joka kertoi innostuneesti työstään ja koko klinikan toimintatavoista. Heille tulee potilaita suoraan poliklinikalta tai poliisien saattamana. Rikoksen tekijät käsitellään myös, mutta toisaalla, vastaavalla klinikalla. Uhreille, jotka useimmiten ovat lapsia, tehdään tarvittavat sisätutkimukset. Psykologilla käynnit ja kuuden kuukauden seuranta sisältyvät hoitoon. Hoitaja oli itse kouluttautumassa työn ohella ensimmäisten joukossa kahden vuoden posttraumaattisella kurssilla. Hän osallistui erilaisiin aiheesta pidettäviin pienryhmäkoulutuksiin.

Nunnat kertoivat myös paikallisista opettajista. Nunnat olivat kovan työn tuloksena saaneet 14 tyttöä koulunpenkille. Siinä kahvipöydässä, toinen nunna kysyi toiselta, ”Arvaahan mitä tytöille kuuluu nyt.” – ”Ovat kaikki 14 raskaana, ja samalle opettajalle.” Ja niin he yrittivät vakuuttaa meille länsimaisille, että nuoren tytön pahin uhka on tällä hetkellä koulun opettaja. Seuraavana sunnuntaina luin Sunday Timesista useitakin artikkeleita teemasta, esimerkiksi tiukan kyselyhaastattelun alueen koulutusasioista vastaavalle henkilölle siitä, miksi viime vuonna koulutyttöjen raskaudet ovat kaksinkertaistuneet. Oli kysymyksia myös suoraan opettajien vastuusta asiasta. Kaikki kysymykset vastaaja kiersi. Mutta asia on siis olemassa, ja se tiedostetaan.

Tämän maan koulutuksen taso on kuulemma huonontunut 90- luvulla. Ihmetyttää millaista esimerkkiä poliitikot näyttävät. Hallituksen jäsenistä ja korkeista virkamiehistä yksi sun toinenkin on osallistunut erilaisiin rikoksiin. Lehdistössä oikein vitsaillaan sillä, kuinka monella on merkintöjä seksuaalisesta häirinnästä. Mutta mielestäni terveysministeri Manto Tshabalala-Msimang on maininnan arvoinen. Rouva kävi vielä viime vuonna luennoimassa Ladysmithin sairaalassa, kuinka HIV hoidetaan punajuurilla ja valkosipulilla. Vähän sen jälkeen hän on maannut sairaalassa milloin keuhkokuumeen, milloin minkäkin infektion vuoksi. Kansalaiset ovat näreissään, kun hän ei kerro avoimesti terveydentilastaan. Kaksi viikkoa sitten hän yllätten joutui maksansiirtoleikkaukseen - palaa kuulemma työkykyiseksi kuuden kuukauden kuluttua. Tämän hetken politiikkahan on se, että kaikilla alueilla 90 prosenttia vakansseista annetaan mustille. Töitä ei jaeta todistuksen tai saavutusten mukaan, vaan ihonvärin perusteella. Mustat, joilla on sananvalta maassa, ovat pääasiassa xhosia. Köyhät zulut, joiden kanssa työskentelen, ovat useimmiten hiljaisia ja näkymättömiä.

CDC-klinikan viereinen parakki nousee hyvää vauhtia, harmi vaan että, se laitettiin pystyyn väärinpäin! No, kyllä ne potilaat takakauttakin pääsevät sisälle ja ulos. Tyypillistä toimintaa täälläpäin: tehdään niin kiireessä, ettei ajatella. Ja lopputulos on nurinkurinen. Kuten se klinikalla edelleenkin jatkuva toiminta: ensin seuraavan kerran verinäytteet ja sitten lääkärille, ilman laboratoriovastauksia.

Kaiken kaikkiaan CDC-klinikalla on tehty hieno pohjatyö, mutta kaikkia annettuja ohjeita ja määräyksiä ei osata noudattaa järkevästi. Hyvällä ammattitaitoisella johtamisella työpiste saataisiin vielä toimimaan. Erityisesti tällä viikolla, kun osastonhoitaja jäi jo pois töistä, olen huomannut hoitajissa uudenlaista otetta. Olemme todella toimineet keskenämme jo tiimissä. Uskon, että he pystyisivat itsenäiseen HIV- hoitajan työhön, jos siihen annettaisiin mahdollisuus. Vastaava suunnittelee tulevaisuutta, perjantaina hän kertoo kaikille tämän vuoden tavoitteet:

1. Koko henkilökunnalle tietokonekurssi 2. HIV-neuvontakursseille osallistuminen koskee koko henkilökuntaa 3. Syvempiä HIV-koulutuksia osalle henkilökuntaa 4. Hyvä hoitotyökäytäntö

Nyt minusta tuntuu, että olen tehnyt onnistuneen työmatkan.

Erästä asiaa ihmettelen: olen kotimaassa tottunut vaaleanpunaisiin kastematoihin. Täällä nekin ovat tummanruskeita. Madothan elävät mullassa, maan alla, mihin ei aurinko paista, ja siellä möyhivät mullan ravitsevaksi kaikille maanantimille. Tai voi olla, että ymmärränkin mistä on kyse.

Terveisin
Riikka Teperi

Savun haju tulvii avoimista ikkunoista ja ovista sisälle. Tiukkaan kivijalassa kiinni oleva lattiamateriaali lähtee irti perustasta vain tuleen sytyttämällä. Lämpötila on ulkona varjossa muutenkin lähes + 40 ?C. Sisällä tuuletin ei toimi. Kahdeksan tunnin työpäivän aikana ahdas klinikkamme on useimmiten ensimmäiset kuusi tuntia niin täynnä potilaita, ettei liikkumaan pääse ellei astu juuri toisen ihmisen jalan noustessa tähän vapautuneeseen lattiatilaan. Hiki virtaa noroina ihoa pitkin. Siihen on tottunut kuten myös liikkumaan taiten turhia heilumatta. Rakennusmiehet ovat purkaneet neljättä viikkoa puuparakkeja porakoneen, sahauksen ja muun työmaalle kuuluvan metelin ja pölyn siivittämänä. Samalla kun kolmea CDC-klinikan viereistä parakkia on purettu, on samoille kivijaloille alettu rakentaa ehompia nopeasti valmistuvia parakkeja. Toivottavasti saamme myös lisää toimitilaa, kuten on lupailtu.

Viime viikkoina olen tehnyt työni vastaanottotiskillä. Huomasin lääkärin kanssa työskennellessäni, että potilaspaperit olivat useasti epätäydellisesti valmistettuja, joten päätin mennä katsomaan mistä se johtui ja mitä sille voisi tehdä. Vastaanottotiskillä on 6-9 hoitajaa aamuisin, määrän hiukan vähetessä päivän mittaan. Potilaat saavat ensimmäisenä arkiston tytöiltä klinikan omat potilaspaperit. Yleiskansion he ovat jonottaneet jo aiemmin sairaalan poliklinikan toimistosta. Seuraavaksi heidät punnitaan, usein keikkatyöntekijän toimesta. Siinä samalla pitäisi selvitä, onko papereissa jotain täytettäviä kaavakkeita, pitääkö tehdä uusia lähetteitä ja kirjoittaa nimiä verinäytepurkkeihin sekä tarkistaa laboratoriovastaukset. Sitten potilaat ohjataan vitaalitoimintoihin liittyvään näytteenottoon ja sen jälkeen tiskillä olevien sairaanhoitajien luo. Tässä tilanteessa tapahtuu mahdottomasti virheitä. Näistä yleisin on se, ettei potilaan tulon syytä tarkisteta, koska potilaspapereita ja kortteja tulkitaan hajamielisesti. Useimmiten ei tarkisteta onko papereissa edellisen kerran laboratoriovastauksia. Potilaathan käyvät aina lababoratoriokokeissa lääkärikäynnin yhteydessä seuraavaa kertaa varten, jolloin aikaväli on 1-3 kuukautta.

Arkistoa hoitavan kolmen tytön tehtävänä on laittaa koetulokset papereiden väliin niiden saapuessa. Yksittäisiä vastauksia löytyykin toisinaan papereista. Arkiston tytöillä on paljon töitä potilaspapereiden järjestelemisessä ja löytämisessä muutaman neliön tilassa, joten vastauksien laittamiseen papereiden väliin jää aika vähän aikaa. Ne vain lojuvat joissakin epämääräisistä kasoista. Klinikassa käy joka päivä 150-200 potilasta, joista suurimmasta osasta otetaan samalla kokeita.

Laboratoriovastauksissa suurin ongelma muodostuu heitteillä olevista HIV-virusmäärätiedoista ja CD4-soluarvotuloksista, koska niiden määrä on valtava. Toiminta on vähintäänkin kummallista. Kun potilas tulee lääkärin vastaanotolle, tapaamista ennen otetaan seuraavan kerran laboratoriokokeet, muttei välitetä etsiä vastauksia. Potilaan päästessä vastaanotolle useiden tuntien odotuksen jälkeen hänet passitetaan tiskille etsimään laboratoriovastauksia. Ja ainahan niitä ei löydy, jolloin otetaan kokeet uudestaan ja potilaan on tultava uudelleen vastaanotolle. Jokainen kerta maksaa 20 randia. Oltuani hetken mukana tässä kaaoksessa päätin lähteä tarkistamaan potilaiden papereita heidän istuessaan jonoissa odottamassa pääsyä lääkärin vastaanotolle ja järjestämään sekaisin olevia laboratoriovastauksia.

Hämmästyksemme oli suuri, kun Gunnelin (ruotsalainen hoitaja) kanssa löysimme laatikoista kasapäin HI-virusmäärävastauksia, laskelmiemme mukaan yli 10 000. Yksi koe maksaa 700-750 randia. Koska potilaat tulivat usein uusimaan CD4-solukoettaan, niitä oli kulkeutunut paremmin potilaspapereihin. CD4-tuloksia oli irrallaan vain joitakin tuhansia. Tietoja HI-virusmääristä ei kukaan kaivannut.

Tein suunnitelman: jos klinikka rauhoittuu iltapäivän kahden viimeisen tunnin ajaksi, järjestämme ensin CD4-soluvastaukset päivämäärä- ja aakkosjärjestykseen sekä laitamme kansioihin. Saimme toisinaan mukaan myös joitakin hoitajia ja työtä oli mukava tehdä yhdessä. Työn tulos oli nähtävissä hyvin pian. Hoitajat olivat iloisia uudistuksesta ja alkoivat valmistella papereita huolellisemmin. Usein he kääntyivät puoleeni pulmatilanteissa.Työ on käynyt mielekkäämmäksi ja he tarkkaavaisemmiksi. HI-virustuloksetkin on kohta mapitettu. Nyt nämä kaikki tiedot pitäisi vain saada valmiiksi papereihin, eikä etsiä potilaan saapuessa vastaanotolle. Käydessäni tarkistamassa papereita huomaan, että ne ovat viime aikoina olleet paremmin valmisteltuja. Silti puutteita on edelleen. On mukava kiertää potilaiden joukossa, ja he alkavat itse tarjota kansioitaan. Eihän ole kiva jonotella turhaan. Potilaiden joukossa alkaa muutenkin olla jo tuttuja kasvoja, ja hekin alkavat tottua minuun.

Olen puhunut tästä tilanteesta klinikasta vastaavan Dr Khanin kanssa. Hän on tavallaan tiennyt ongelmasta, muttei mielestään ole voinut tehdä mitään, koska vastuu on kuulunut osastonhoitaja Simolinelle. Olen myös yrittänyt puhua osastonhoitajalle, mutta hänestä syy on vain kovan kiireen ja henkilökunnan vähäisyyden. Henkilökuntaa on mielestani yllinkyllin, mutta asioiden organisointi on heikkoa. Osastonhoitaja lähtee kuun lopussa (kuten minäkin), sen jälkeen asioiden odotetaan kohentuvan.

Yli kahden vuoden ajan CDC-klinikalla on määrätty HIV-lääkkeitä, mutta ei ole ymmärretty HIV-virusmäärien tärkeyttä lääkkeiden toimivuuden seurannassa. Jos Dr Khanin 200 tutkimuspotilaan, joista huolehtii oma tutkimushoitaja, paperit ovat kunnossa, ja kenenkään muun eivät, ei sitä yhden ihmisen vaihdolla muuteta. Kyllä koko klinikan pitäisi miettiä yhdessä toimintansa järkeistämistä.

Olen myös useasti puhunut Simolinelle hoitajien halukkuudesta ja tarpeesta koulutukseen. Tarjouduimme Gunnelin ja Andersin (ruotsalainen lääkäri) kanssa antamaan pieniä toiveiden mukaan suunniteltuja luentoja HIV:sta. Hän vastusti asiaa, ja lisäksi puhui alentavasti henkilökunnastaan. Viimeksi eilen kerroin jälleen Dr Khanille, että on ensisijaisen tärkeää luottaa hoitajiin, antaa heille tarjolla olevaa koulutusta ja tehdä tiimityötä koko henkilökunnan kanssa. Annoimme hänelle myös rakentavia käytännön neuvoja, joilla arjen saisi sujumaan joustavammin. Ihmettelin myös hänelle, kuinka lääkärit pystyvat seuraamaan HIV-lääkkeiden vaikutusta ilman HIV-virusmäärävastauksia.

Tällä hetkellä ilmoitetaan, että KwaZuluNatal Provencial Hospitalin CDC-klinikassa on 7000 HIV-potilasta, joista HIV-lääkityksellä on 3 147. Joka viikko noin 50 potilasta aloittaa lääkityksen. Jos hallituksen tänään (14.3.2007) julkaisemaa suunnitelmaa aiotaan toteuttaa, uusia potilaita pitäisi saada HIV-lääkitykselle noin 100 viikossa. KZN-alueella on arvioitu olevan 10 000 testaamatonta HIV-potilasta. Koko maassahan todetaan päivittäin noin 1 500 uutta HIV-diagnoosia. Hallitus suunnittelee, että 80 prosenttia kaikista HIV-potilaista pitäisi saada lääkityksen piiriin.

Pystyn tällä hetkellä puhumaan painokkaammin mieltäni painavista asioista kahden Uthukelan piiriin kuuluvan lähisairaalan klinikkaan tutustumisen jälkeen. Molemmat työpisteet toimivat mallikkaasti. Vierailimme Andersin ja Gunnelin kanssa vastikään uusissa tiloissa aloittaneessa naapurikaupungin Estcourtin ARV (antiretroviral) -klinikassa. Toiminta oli alkanut vanhoissa, ahtaissa tiloissa jo vuonna 2004. HIV-lääkehoidon piirissä heillä oli noin 1 800 kaikista sairastuneista HIV-potilaista, joita oli noin 3 000. Ennen lääkityksen aloittamista potilaat kuuluvat tavallisen poliklinikan piiriin. Klinikan pääperiaatteena on toimia tiimissä, ja he kokoontuvatkin aamuisin palaveriin ennen työpäivän alkua. Potilaat tapaavat lääkärin hallituksen ohjeiden mukaan, mutta laboratoriokokeet otetaan kaksi viikkoa aiemmin, jolloin ne ovat tuoreina valmiina vastaanotolle. Toinen hoitajista on lääkärin vastaanotolla, toinen ottaa verikokeita. Heillä on haussa 2 uutta virkaa. Estcourtissa työskentelevät neuvojat eivät pidä vain kolmen modulin tietopaketteja, he myös järjestävät erilaisia ryhmiä aina tarpeen mukaan ja kannustavat potilaita osallistumaan niihin.

Osastonhoitaja Khetrne Buthelezin kanssa istuimmekin tovin seuraten samalla hänen työskentelyään. Han kertoi, että klinikalla työskentelevien hoitajien on käytävä vuoden kestävä HIV-koulutus, jossa on lähitapaamisia kerran kuukaudessa (Dibloma: HIV- hoitajan pätevyys, University of National). Sen jälkeen heidän on ylläpidettävä tietojaan, kuten muunkin henkilökunnan. Sairaanhoitajat valmistelevat paperit. Jos he huomaavat vastauksissa jotain poikkeavaa, he reagoivat siihen. Klinikalla toimii myös itsenäinen sairaanhoitajien vastaanotto, jossa mm. seurataan lääkehoidon onnistumista. Sairaanhoitajan saa myös kiinni kännykästä. Khetrne oli täällä ensimmäinen työntekijä, joka kertoi olevansa huolissaan joistakin lääkkeiden haittavaikutuksista. Hän esimerkiksi kertoi, kuinka vaikea asia lipodystrofia on kehonkuvaansa tärkeänä pitäville afrikkalaisnaisille. Kerroimme, että lähiaikoina on suunniteltu sitä aiheuttavan lääkkeen vaihtamista toiseen, jolla ei ole tätä ominaisuutta.

Kun kysyin Khetrenelta, mikä on parasta hänen työssään, oli vastaus: "Kun näen potilaiden hymyilevän ja paranevan sekä se, että huomaan heidän olevan niin motivoituneita hoitoonsa." Minulle nousi kylmät väreet. Muistan ajatelleeni samoin, kun yli 10 vuotta sitten suunnittelimme Suomessa itsenäisiä sairaanhoitajan vastaanottoja. Kuinka potilaiden luottamus ja hyvinvointi sekä motivointi hoitoon sai minut silloin kiintymään tähän työhön - jota edelleen intohimoisesti teen. Oli hienoa antaa hänelle ja koko klinikalle hyvää palautetta hienosta työstä sekä valaa uskoa ja tietoa siitä kuinka HIV-lääkkeiden kanssa voi elää pitkään ja onnellista elämää.

Tuoreempana tapahtumana on vierailu maaseudulle, Emmauksen sairaalaan. Aikoinaan kristillisten saksalaisnunnien ylläpitämä sairaala-alue on luonnonkauniilla paikalla. Hallitus on omistanut sen 70-luvulta lähtien. Sairaalassa on 180 vuodepaikkaa ja muutama poliklinikka, joista yksi on ARV-klinikka. Tapasimme lastenlääkäri Herman Gedun, joka esitti meille myös klinikan toiminnasta ja tulevista haasteista kertovan Powerpoint-esityksensä. Hän kertoi, että on ymmärrettävä ARV-hoidon aloittamisen muuttavan koko terveydenhuollon rakenteen. On suunniteltava koko hoitokäytäntö uudelleen ja tultava toimeen vähemmällä henkilökunnalla. Koska potilasmäärä lisääntyy koko ajan, on hoidon oltava hyvin suunniteltua ja organisoitua. Hänen näkemyksensä mukaan HIV on luokiteltava krooniseksi sairaudeksi. Juuri nyt tärkeintä on taitava johtajuus ja sen tukeminen. Potilaiden ja henkilökunnan sekä keskenään että tahoillaan tapahtuvan yhteistyön ja vuorovaikutuksen tärkeys korostuu. Yhteistyön kaikessa ja kaikkien kanssa hän kertoi kaiken lähtökohdaksi.

Emmauksessa noudatetaan myös hallituksen ohjelmaa, mutta mukailtuna sairaalan klinikalle ja viidelle lähiklinikalle sopivaksi. Lääkäri käy näissä klinikoissa kaksi kertaa viikossa. Potilaille on luonnollisempaa käydä asumisalueidensa pienillä klinikoilla, joten niihin on koulutettu pätevää henkilökuntaa ja yhteydet toimivat. Oli huomattavaa kuulla, että he saavat HIV-diagnoosin jälkeen potilaan keskimäärin kuudessa viikossa HIV-lääkehoidon piiriin, jos on tarve. Ladysmithin sairaalan potilaista aina jokunen ehtii kuolla jonottaessaan luvattoman kauan (3 - 4 kk) lääkehoidon aloitusta. Emmauksessa oli tehty järkeviä muutoksia protokollan noudattamiseen. Eräänä esimerkkinä oli se, että potilaan kouluttaminen aloitettiin heti HIV-diagnoosin varmistuttua, joten hänen ei tarvinnut käydä kaikkia raskaita modulin mukaisia koulutuksia CD4-solutason ollessa alle 200. Vasta viimeinen HIV-lääkehoidosta kertova osa käydään läpi tällöin. Hoitajat myös tällä ARV-klinikalla ovat hyvin omatoimisia. Heidät on koulutettu, kuten lähiklinikoiden työntekijätkin. He ovat ns. HAST (HIV/Aids, Sexual Transmitted, Tuberculosis) -hoitajia, ja pystyvät toimimaan pitkälti itsenäisesti. Juuri näitä HAST-hoitajia olin kouluttamassa Mpilonhle-projektin mukana.

Dr Gedu vierailee myös kuukausittain tapaamassa 20-40 paikallista luontaislääkehoitajaa, joiden joukossa on myös HIV-positiivisia ja HIV-lääkehoidossakin olevia. Escortissakin on suunniteltu tällaista yhteistyötä. Kun kansanparantajiin on hyvä yhteys, heidän kanssaan voi tehdä hedelmällistä yhteistyötä. Tulevaisuuden haasteeksi Dr Gedu nimesi esimerkiksi lasten saamisen paremmin hoidon piiriin ja perheiden psykososiaalisen hyvinvoinnin parantamisen. Hänelle itselleen tärkein lähitavoite olisi saada raskaana olevien naisten lääkehoidon aloitusrajaksi alle 350 CD4-solutaso tämän hetkisen tason sijaan.

Aiemmin olemme vierailleet viikonloppuisin esimerkiksi nunnien ylläpitämässä Hospisessa ja tavanneet eläkkeellä olevia valkoisia sairaanhoitajia, jotka edelleen tekevät vapaaehtoistyötä. Meillä on ollut äärimmäisen kiinnostavia keskusteluja afrikkalaisen kultturin ominaispiirteistä, suhtautumisesta sairauteen ja sen hoitoon sekä hoitajista. He kuitenkin antoivat jokseenkin pessimistisen kuvan tämän kansan mahdollisuuksista. Mutta nyt kun olen nähnyt, että tavoitteellisella, kovalla työllä tabuja voidaan muuttaa, antaa se paljon toivoa. Huomaan, että täällä pystytään antamaan erinomaista hoitoa, jos johtajuus ja koulutusasiat ovat kunnossa. Jokainen ihminen, joka tuntee arvostusta ja luottamusta, tekee parhaansa asioiden eteen.

Terveisin
Riikka Teperi

Tämä raporttini ei kerro suoranaisesti työstäni CDC (Chronic Disease Center) -klinikalla. Keskityn tällä kertaa naisiin ja seksuaalisuuteen. Yli puolet Afrikan HIV-positiivisista on naisia. Omalla alueellani he ovat selkeästi enemmistö, kaikista raskaana olevista heitä on 40 prosenttia. Naiset ovat fysiologiansa takia infektioalttiimpia virukselle ja heiltä puuttuu oikeus päättää omaan seksuaalisuuteensa liittyvistä asioista, kuten kondomin käytöstä.

Afrikkalaiset naiset käyttävät keskimäärin 50 tuntia viikossa ruoan tekemiseen ja kotitöihin. Tämä on yli kymmenen tuntia enemmän kuin miesten viikottain tekemä työ. Yhä useammin Kwazulu Natalin alueella perheen päähuoltaja saattaa olla isoäiti (gogo). Usein heidän ainoa turvansa on pieni vanhuuseläke. Yksi sukupolvi on katoamassa HIV:n levinneisyyden takia. Näita gogoja näkee paljon poliklinikalla ja kotikäynneillä. On ihmeellistä seurata näiden vahvojen ja positiivisesti tulevaisuuteen suhtautuvien naisten elämää. Mieleeni jäi elävästi eräs gogo, joka parsi pojanpojan kouluhousuja kertoessaan tarinaansa. Olimme tulleet katsomaan kuinka hänen nuorin tyttärensä pärjää HIV-lääkehoidon kanssa. Gogon kolme muuta tytärtä olivat kaikki kuolleet vuoden sisällä, ja tämän tyttären hän oli vienyt lääkäriin ja pyytänyt HIV-testiä, ja hyvin pian sen jälkeen vienyt sairaalaan ja taas vaatinut hoitoa. Tällä hetkellä tytär voi hyvin ja on eläväinen. Hän herkistyi aina kovasti kertoessaan kuinka äiti oli hoitanut häntä, kun hän oli hyvin sairas. Tyttöä suretti myös juuri kuollut poikaystävä. Gogolle jäi kolmen tyttären lapset hoidettavaksi.

Lähempääkin löytyy esimerkki, sillä B&B-majapaikassani on eräs tällainen gogo palvelijana. Häneltä on myös kuollut kolme tytärtä lähiaikoina, ja nyt hän on pitkien työpäivien lisäksi 9 lapsenlapsen huoltaja. Toisinaan hän käy kysymässä minulta päänsärkytabletteja - hän on myös itse HIV-positiivinen.

Kwazulu Natalin perinteisissä kyläyhteisöissä on huolehdittu nuorten seksuaalikasvatuksesta. Yhteisöissä on annettu avoimesti neuvoja keskustelemalla sekä lauluin ja tanssein. Kun nuoret ihmiset seurustelivat ja valmistautuivat avioliittoon, alkoi Ukuqhethan-aika, jolloin kerrottiin kuinka seksuaalisuudesta voi nauttia eri tavoin toisen ihmisen kanssa. Esimerkiksi ukucumbazana tarkoittaa kehojen hankaamista vastakkain. Ukuteketisana on yhteistä fantasiointia: rakkauskeskusteluja ja rakkausrukouksia. Ukusoma tarkoittaa esiaviollista seksuaalista hyväilyä ilman yhdyntää, tapoja ja konkreettisia neuvoja on runsaasti. Valitettavasti nämä tavat ovat hävinneet useimmista zulukylistä kolonisaation aikana ja kristinuskon vaikutuksesta. Kyselin klinikalla työtovereiltani onko ”neitsyystesti” (virginity testing) heille tuttu ilmaisu - eivät tunnistaneet. Zulukylissä on ollut tapana, että kylän vanhimmat naiset tarkistavat morsiamen neitsyyden sisätutkimuksella. Tätä on saatettu toistaa useastikin. Julkisesti tapahtuva testaus on ollut sitä läpäisemättömälle suuri häpeä yhteisössä. Tämän päivän gogot voivat hyvinkin olla niitä, jotka ovat aikanaan läpäisseet testin, mutta tällä hetkellä he ovat HIV-positiivisia. Kun HIV:n voittamiseksi on etsitty keinoja, on sanomalehdissä viime viikolla noussut puheenaiheeksi yritys elvyttää tämä neitsyyden testaustraditio uudelleen. Vastustajat eivät pidä vanhoihin traditioihin palaamista luonnollisena länsimaistumassa olevassa yhteiskunnassa. He myös puolustavat naisen oikeutta päättää itse seksuaalisuudestaan.

Viime raportissani kerroin presidentti Thabo Mbekin puheesta, jonka pääteemana oli väkivaltaisuuden vähentäminen. Väkivaltahan näkyy kaikkialla. Joka päivä ihmiset pelkäävät - eivätkä turhaan. Mietin kuitenkin väkivallan eri muotoja: kuinka paljon väkivaltaa on perheiden sisällä, ja siitä vaietaan. ”Naisen ruumis, miehen oikeus.” Hyväksikäyttäjiä voivat olla oman poikaystävän ja miehen lisäksi lähisukulaiset: enot, isoisät, veljet, serkut. Vaikka hyväksikäytetty olisi lapsi ja äiti tietäisi asiasta, siitä vaietaan. On surullista nähdä näitä naisia poliklinikalla, sillä he voivat olla hyvin huonokuntoisia ja lisäksi raskaana. Työttömyys on valtavaa tällä seudulla, jossa väkivaltaisuus kodeissa on lisääntynyt alkoholin käytön lisääntyessä (70 prosentissa tapauksista alkoholilla on osuutta). Näiden asioiden korjaamiiseen eivät kyllä hokkuspokkuskonstit tepsi.

WHO kertoo www-sivuillaan, että Etelä-Afrikkaa kutsutaan maailman ”raiskausvaltioksi”. Independent –lehti kertoi lauantain etusivullaan seuraavaa: viime joulukuussa Kwazulu Natalin alueella ilmitulleissa raiskauksissa 77 % uhreista oli iältään kuudesta kuukaudesta 16 vuoteen. Poliisi raportoi, että 50 % heidän tietoonsa tulleista raiskauksista on kohdistunut lapsiin. Tämä tarkoittaa 54 926 rikosta huhtikuun 2005 ja maaliskuun 2006 välillä.

Tiedetään, että miehet eivät suostu käyttämään kondomia, vaikkakin hallituksen julkituomat tulokset osoittavat, että kondomien käyttö on noussut 21 prosentista 60 prosenttiin. Kuulin radiosta merkillisestä tutkimuksesta, joka tehtiin täällä Etelä-Afrikassa. Laboratoriossa hyviä tuloksia saavuttanut mikrobivoide otettiin käyttöön testiryhmän naisilla. He sivelivät sitä vaginaansa ennen yhdyntää. Tutkimus jouduttiin keskeyttämään, koska naiset toinen toisensa perään osoittautuivat HIV-positiivisiksi.

”Kuinka vanha olit, kun menit sen kanssa naimisiin?”
”Sinun ikäisesi.”
”Kamalaa.”
”Se johtui sodasta. Sota on kuin kasvihuone, jossa kaikki sellainen rehottaa. Rakastuminen tai sen kuvitteleminen. Kun ihmisiä kuolee, luonto siirtää kypsymisaikaa taaksepäin korvatakseen vainajat lapsilla - jotakin sinne päin. Samaa tapahtuu juuri nyt nuorten mustien keskuudessa asuma-alueilla kaiken väkivallan keskellä; henki on halpa, seksi juksaa ihmiset lisääntymään.”
”Kun sinä olit nuori, seksi oli yhtä kuin avioliitto.”
”Yleensä ottaen kyllä. Tytöille ainakin. Jos halusi seksiä, luuli haluavansa naimisiin.”
He pohdiskelivat kumpikin levollisesti vaiti.
”Minä en osaa kuvitella sitä. Nykyään meillä on seksi. Ja meillä on AIDS...toisin sanoen?”
”Tuntuu kuin seksuaalista vapautta ei olisi olemassa. Yhdellä sukupolvella se oli. Pakkonaimisen ja taudin välillä.”


Etelä-afrikkalainen Nobel-voittaja v. 1991 Nadine Goordimer. Ei seuraa matkalleni. s. 305. (1994, WSOY).

Ladysmithin pienessä kaupungissa on myös prostituoitujen oma katu. Heti tuolla kilometrin päässä, Wimbyn takana. Mies- ja naisprostituoiduilla on niin pelottava maine, että alueella ei parane kulkea päiväsaikaankaan. Prostituoidut ottavat jokaiselta asiakkaaltaan henkilötiedot. Jos tämä livahtaa maksamatta, prostituoitu menee poliisin puheille ja he perivät asiakkaalta rahat. Hinta sukupuolisesta kanssakäymisestä kondomin kanssa on 100 randia (= noin 11 euroa) ja ilman kondomia 200 randia (= noin 22 euroa). Etelä-Afrikassa prostituutio on laillista. Tietääkseni tällä alueella heidän keskuudessaan ei tehdä terveyskasvatukseen ja HIV:in liittyvää työtä, aihetta olisi.

Toinen ryhmä, joka voisi olla hyvä neuvonnan kohde, on vankilassa olevat miehet. Näen päivittäin näitä kirkaan oranssipohjaisiin, mustakuvioisiin pukuihin (lierihattu kuuluu asuun) sonnustautuneita, raskaita kettinkejä kantavia rikollisia. Eräänä päivänä eräs vanki naureskeli toiselle odotushuoneessa ”Aina ne näyttävät näitä samoja ohjelmia.” Poliklinikan yleisessä tilassa on televisio, josta tulee päivällä HIV-tietoutta. Jatkuva informaatio on oikein hyvä, kun ajattelee kuinka kauan aikaa potilaat huoneessa viettävät. Mutta pian ohjelmat tulevat tutuiksi. Henkilökohtainen kohtaaminen olisi vaikuttavampaa.

Yllättäen kuulin, että CDC -klinikalla käy kerran viikossa Mpilonhle -projektin työntekijä ”Paddy”, joka kerää odotushuoneesta miehiä keskustelemaan kanssaan heille tärkeistä asioista. Usein kysellään paljon seksiin liittyvistä asioista. Toivon pääseväni mukaan seuraavalla kerralla.

Asia, joka on vaivannut minua ensimmäisestä viikosta lähtien, on raskaana olevien HIV-positiivisten naisten hoito. Ainakin minun silmissäni näyttää, että asiasta on olemassa erilaista informaatiota ja tietoutta. Sairaalan ohjeiden mukaan naiset, joilla elimistön puolustuskyvystä kertova CD4-solujen määrä on alle 200 (tulos voi vastaanotolle tultaessa olla 1-3 kuukautta vanha) tai joilla on jokin opportunisti-infektio, pääsevät lääkehoidon piiriin. Naiset, joiden CD4-solutaso on yli 200, saavat synnytyksen yhteydessä yhden HIV-lääketabletin. Molemmissa tapauksissa lapsi saa synnytyksen aikana HIV-lääkeinfuusion. Synnytys tapahtuu pääasiallisesti alateitse, ja imetystä ei suositella. Olen yrittänyt saada sairaalan tilastoja tuloksista, mutta saan vain yleisia numeroita. Toivon, että tulokset ovat jotakuinkin yhtä hyviä kuin esitetään. Silloin hoito olisi kohtuullista.

Potilaille kerrotaan raskaana olevien HIV-positiivisten naisten hoidosta Ministery of Health -ohjeiden mukaan, vapaaehtoisille ja sairaalan ulkopuolisille työntekijöille opetetaan South-African Council of HIV/Aids-ohjeiston mukaan ja sairaalassa noudatetaan Gowermentin protokollaa. Olen lukenut kaikki. Ohjeistus on epäselvää, sillä kahdessa ensimmäisessä kerrotaan, että kaikki naiset saavat lääkehoidon 7-8 kk aikana ja se estää suuresti lapsen tartuntaa. Voi olla, että olen kuitenkin ymmärtänyt jotain väärin. Mutta kaikki, joiden kanssa olen keskustellut, pitävät tiukasti kiinni omasta kannastaan. Joka tapauksessa tällainen sairaalan noudattama lääkitys tuntuu länsimaisesti ajateltuna kovin miedolta, varsinkin kun HI-virusmäärään ei kiinnitetä huomiota - meillä sitä seurataan tarkasti.

Aikaisemmin ennen lääkehoidon aloittamista HIV-positiivisia naisia kiellettiin tulemasta raskaaksi, mutta kiellot eivät auttaneet. Nyt naisilta kysytään ensimmäisen HIV-lääkehoidon aloituksen yhteydessä ”Ethän aio tulla enää raskaaksi?” Useimmat naiset vastaavat toivotusti kysymykseen, etteivät aio tulla raskaaksi. Silloin aloitetaan ohjeiden mukainen 1a-lääkitys. Jos he sitten tulevatkin raskaaksi, lääkitys vaihdetaan 1b-lääkeyhdistelmäksi, jossa ei ole sikiötä vaurioittavaa lääkettä. Nyt naisilla on jo käytössä toinen kahdesta lääkeyhdistelmästä. Lääkkeet voitaisiin aloittaa toisinkinpäin, 1b:n jälkeen kävisi vielä 1a-hoito. Jos naiset esittävät halunsa tulla raskaaksi, aloitetaan 1b-lääkitys, ei siis muulloin. Toivoisin todella, että protokollaan tulisi lisää väljyyttä ja enemmän lääkkeitä.

Aamu-uutisissa muistutettiin väkivallan lisääntymisestä. Samalla mainostettiin illan etelä-afrikkalaista dokumenttia, joka kertoo kuuden hyväksikäytetyn tytön tarinan. Ohjelma kertoo heidän yhteistyöstään sekä tempauksistaan hyväksikäytön ehkäisemiseksi ja miesten valistamiseksi. Ohjelman nimi on Her Dance of Victory.

Terveisin
Riikka Teperi

Istun taksissa Ladysmithin epämääräisen torin keskellä olevalla taksi-asemalla. Taksi ei ole samanlainen kuin mihin olen tottunut, vaan 12 hengen pakettiauto. Ulkoapäin näyttää, että matkustajat istuvat niskat kyyryssä täpötäysissä kulkuneuvoissa. Mutta sisällä oli aivan mukavaa, istuin etupenkillä ikäiseni kansanparantajan vieressä. Tunnistin miehen ammatin valtavasta mustasta helmirastaperuukista ja tavaroista, joita hänellä oli mukanaan: jos jonkinlaista krääsää zulu-karvanauhoineen. Mukavahan siinä oli istua ja katsella torin heräämistä aamuun, erilaisia kärryjä ja tavaroita kuljetettiin kovan puheensorinan siivittämänä. Vihdoin kuljettaja saapui. Olin matkalla Bhekuzuluun Eskortin kautta, eli toisen taksin löytäminen ja siihen sovittautuminen oli vielä edessä ja matka takaisin. Taksi on tällä seudulla yleisin tapa liikkua. Kuljettajilla ei ole aikataulua, ja kyytiin otetaan niin paljon kuin sisään mahtuu.

Bhekanzulussa vietin päivän tutustuen amerikkalaisen työntekijän esittelemään vapaaehtoisten naisten ylläpitämään keskukseen. Keskuksessa nämä isoäidit (gogot) valmistavat ruokaa kahdesti päivässä alueen köyhille perheille, eritoten lapsille. Ruokailijoita on päivittäin ateriaa kohti yli sata. Keskuksessa on myös erilaisia projekteja, esim. vihannesten kasvattamista. Gogot voivat omalla työpanoksellaan turvata lasten ravinnonsaannin ja viettää aikaa heidän kanssaan. Kävimme tekemässä paikallisen ruoka-kaupan kanssa lopullisen sopimuksen siitä, että se ottaa projektin kasvattamia perunoita myyntiin.

Varjossa, seinään nojaten istui kaksi lasta. Lähdimme selvittämään keitä he olivat. Selvisi, että lapset olivat kävelleet korkealta vuorelta pitkän matkan odottamaan ruokaa, jota parhaillaan hämmennettiin valtavissa padoissa. Selvisi myös, että äiti makasi kotona niin sairaana, ettei päässyt ylös sängystä. Tehtiin suunnitelma, että äiti kuljetetaan sairaalaan ja lapsille etsitään koulu ja ostetaan mm. koulu-asut. Sisarukset olivat koulu-ikäisiä, vaikka luulivat olevansa 4-vuotiaita.

Olin muutaman päivän vapailla, kun mieheni tuli vierailemaan. Kun saavuimme ensimmäiseen yöpaikkaan, siellä oli juuri aloitettu epävirallinen roseviinien maistelu. Otimme ilomielin osaa tilaisuuteen. Jutellessa selvisi, että B&B-paikan emäntä oli sairaanhoitaja, joka oli tehnyt töitä kaksi vuotta saadakseen alueelle HIV-klinikan. Nyt klinikka oli toiminnassa. Meillä riitti puhuttavaa pation ruusunpunaisilla sohvilla.

Toisen rannalla sijaitsevan ylellisen yöpymispaikan paikallisessa hienossa italialaisravintolassa kuulimme kuinka valko-ihoinen emäntä kertoi CD4-soluistaan ja keuhkoröntgenistä. HIV on kaikkialla, se näkyy ja kuuluu ja siitä puhutaan avoimesti. Lauantaina pitkällä ajomatkalla aukaisimme radion. Siellä alkoi presidentin pitkä vuoden tärkein puhe. Päivän aikana tärkeimpiä kohtia toistettiin useasti. Toinen niistä kuului, että HIV- infektion hoidon budjettia on lisättavä ja rikollisuus saatava kuriin. Nämä kaksi asiaa kuuluivat yhteen.

Järjestelimme tulevaa koulutusta Mpilonhile-projektin puitteissa. Päivät venyivät, kuten myös neljän päivän pituinen koulutus. Kouluttajina oli neljä projektin työntekijää ja minä. Namusa ja Brooke vastasivat kokonaisuudesta ja muilla oli pienempiä osioita. Koulutettavana oli 26 kylissä työskentelevää hoitajaa. Koulutusrunko oli Etelä-Afrikan AIDS-järjestön muokkaama. Samanlainen iso koulutus oli pidetty vuotta aikaisemmmin, pienempiä pidetään jatkuvasti. Tämä oli yksi viidestä, joita järjestetään yhdeksän kuukauden aikana. Opetus oli hyvin monipuolista, tekniikkana oli paljolti erilaiset ryhmätyöt ja rooliesitykset. Keskustelut ja hoitajien suuri oma panostus ja asioiden kertaaminen takasi hyvän kokonaisuuden. Kävimme läpi valtavasti asioita HIV:n yleisyydestä ja virologiasta lähtien. Laajat osuudet käsittelivät sukupuolitauteja ja seurannaistauteja sekä HIV-lääkehoitoa. Pystyin osallistumaan koko ajan, olihan minulla uusin tieto klinikalta sekä omat kokemukseni HIV:stä ja sen hoidoista. Pidin omat esitelmäni lääkkeiden haittavaikutuksista, adherenssista ja resistenssistä oman toiveeni mukaisesti. Sain tuotua esille omia huoliani ja otin seksuaalisuuden sekä kansanparannuskeinot erityisesti esille.

Seuraavana päivänä olin todella iloinen, kun koulutettavat esittivät lopputyönsä tietyistä aihe-alueista. Sanomani oli mennyt perille. Eräässä esityksessä potilas kuoli, kun uskoi kansanparantajan neuvoihin, eikä syönyt lääkkeitä. Katsojatkin reagoivat niin, että kertoivat, että heidän kaikkien on varoitettava enemmän luontaistuotteista. Palautuslomakkeessa HIV-lääkehoito-osio oli mielletty tärkeimmäksi asiaksi.

Täällä Kwazulu Natalin alueella ollaan hyvin uskonnollisia. Kaikissa paikoissa, joissa olen vieraillut, aamu aloitetaan lauluilla ja rukouksilla. Nyt koulutuksen aikana lauluja kuuli pitkin päivää. Aina kun siltä tuntui, joku aloitti laulamisen ja muut nousivat myös seisomaan ja yhtyivat lauluun. Tuntuu, että kaikilla olisi todella kaunis lauluääni, ja he osaavat laulaa moniäänisesti harjoittelematta. Hienon koulutuskokemuksen jälkeen koulutettavat lauloivat laulun ARV (HIV-lääkkeet). Tässä iloisessa esityksessä oli myös tanssi mukana.

Terveisin
Riikka Teperi

Useat asiat, joiden epäkohdat huomaa ruohonjuuritasolla, HIV-potilaiden hoidossa, ovat myös toisinaan pääuutisten aiheina televisiossa ja lehdistössä. Tällä viikolla uutisissa moitittiin ruoka-avun alimitoitettua budjettia. Olin viime raportissani huolissani asiasta. Nyt on käytännössä käynyt niin, että kuukauden tarpeeseen tarkoitetut ruoat (mm. kahden kilon jauhopussit, maitopulverit, pavut, riisit) loppuivat toimipisteestämme kahdessa viikossa. Näitä ruokia on määrä jakaa, kun potilaat aloittavat lääkehoidon ja jatkaa sitä seuraavat kuusi kuukautta. Lääkäri voi myös kirjoittaa edelleen suosituksen pienestä raha-avusta potilaille, joilla elimistön puolustuskyvystä kertova CD4- soluarvo on alle 200 (mutta tulos ei saa olla yli kolme kuukautta vanha). Nyt ruoka-avustusten loppuessa on todistuksia kirjoitettu myös potilaille, joilla on korkeammat soluarvot. Lukemat näkyvät paperissa, ja on epävarmaa saavatko kaikki tarvitsevat rahaa ruokaan. Pidän tätä ruoka-asiaa tärkeänä osana paranemisprosessissa. Olen nähnyt kuinka puutteellisissa oloissa potilaat elävät ja kuinka heikkokuntoisia ja nälkiintyneitä useat ovat.

Töissä klinikalla viimeiset kaksi viikkoa ovat olleet rauhallisempia, sillä saatavilla on ollut kolme lääkäriä. Reilut 100 potilasta jaettuna kolmelle lääkärille on helpottanut ruuhkaa ja vastaanottojen laatu on parantunut. Olen työskennellyt pääsääntöisesti Dr. Amondin kanssa. Hän on bangladeshilaista sukujuurta oleva rouva, mutta syntynyt Etelä-Afrikassa. Meille on kehittynyt hyvä työsuhde ja pystymme jakamaan tietoa puolin ja toisin. Dr. Amond keskittyy potilaisiin kokonaisvaltaisesti. Vastaanotolla ilmenevistä uusista, kiinnostavista asioista keskustellaan myös klinikan ylilääkärin Dr. Khanin kanssa.

Koska käytössä on vain rajallisesti lääkevaihtoehtoja, yritetään aloitetuissa lääkkeissä pysyä mahdollisimman pitkään. Valitettavasti monille potilaille tulee tietystä lääkkeestä neuropatia-oireita, mutta lääke vaihdetaan kuitenkin vasta, kun potilas ei pysty kävelemään. Yleisimpiä haittavaikutuksia lääkkeiden kanssa ovat maksa-arvojen nousut, joihin löytyy usein selitys alkoholista, huumeista ja kansanparannuslääkkeistä. Näiden asioiden selittämiseen olemme pystyneet keskittymään paremmin. Joka päivä on useita potilaita, joiden laktaattipitoisuudet ovat huimia. Näitä asioita on alettu kirjata ja seurata aikaisempaa paremmin, koska ne ovat selkeästi yleisin syy pitää tauko lääkehoidossa ja vaihtaa lääke.

Kansanparannuskeinot ovat osa kylissä asuvien ihmisten pitkää perinnettä. Ihmiset elävät yhteisöissä, joissa traditiot ovat osa yhteenkuuluvaisuutta. Monet potilaista kertovat, etteivät käytä muita hoitoja enää, mutta ehkä he eivät vain halua myöntää asiaa vastaanottotilanteessa. Näitä mm. juurista ja kaarnoista tehtyjä juomia ja voiteita sekä niiden pitkäaikaista vaikutusta elimistöön on tuskin koskaan juuri tutkittu. Ja se mikä vaihtoehtolääkkeistä usein tiedetään on se, että ne saattavat nostaa maksa- ja munuaisarvoja sekä muuttaa HIV-lääkkeen pitoisuutta veressä.

Ja toinen piintynyt tapa, joka jää mielestäni liian vähälle huomiolle, liittyy aineisiin, joita poltetaan. Täällä ovat yleisiä Dagga ja Mbaza, ja myöskin suun kautta nautittavat ekstaasitabletit, joita saa lähes ilmaiseksi. Jälkimmäinen on nuorten huume, ja lähinnä ongelmana on vaikuttaminen seksuaaliseen käyttäytymiseen juhlissa, kuten länsimaissa. Mutta nämä kasvatettavat ruohot ovat maaseudulla arkipäivaisessä käytössä, enkä usko niidenkään vaikutuksen elimistöön olevan terveellinen. Lisäksi pohdituttaa kuinka ne vaikuttavat HIV-lääkkeiden kanssa yhteiskäytössä. Luulen, että kansanparannuskeinojen ja huumeiden käytön vaikutuksiin ja niihin liittyviin ongelmiin tullaan käytännössä törmäämään yhä useammin.

Vastaanotolla päivän potilaat koostuvat aikuisista, lähinnä naisista, joskus myös lapsista, jotka eivät ole päässeet tulemaan lastenlääkärin vastaanottoaikaan. Koska lääkehoidot on aloitettu vasta reilu kaksi vuotta sitten, on paljon lääkityksen aloituksia ja ensimmäisten haittavaikutusten huomioimista. Muutaman potilaan olen huomannut saaneen jo pitkäaikaiseen käyttöön liittyviä haittavaikutuksia. Näistä oireista olemme keskustelleet paljon Dr. Amondin kanssa, koska niihin on varauduttava tulevaisuudessa. Hyvin paljon potilaita tulee ensimmäiselle vastaanottokäynnille ja lähes poikkeuksetta elimistön puolustuskyvystä kertova CD4-soluarvo on erittäin matala. Tyypillisesti potilailla on jo jokin seurannaistauti ja paljon HIV:iin liittyviä komplikaatioita. Olen saanut opetella tunnistamaan useita iho-infektioita tummalla iholla. Tuberkuloosi, jota on 60 %:lla HIV-potilaista, hoidetaan tuberkuloosiklinikalla, vaikkakin testaus on suoritettu CDC (Chronic Disease Center) -klinikalla. Potilaat yrittävät yhdistää käyntejä samalle päivälle.

Kuten Suomessakin, niin myös täällä, poliklinikalla on oma roolinsa sairaalassa. Vastaanotoille ilmestyy osastoilta potilaita puutteellisten lähetteiden kanssa. Heidät on lähetetty HIV-lääkityksen aloittamista varten. Asiaan on yritetty vaikuttaa useasti, tuloksetta. Hankala ja lisääntyvä asia on yksityisklinikoilta lähetetyt potilaat. Heille on saatettu aloittaa lääkitys, mm. ilman tarpeellisia verikokeita, ja kun keinot hoidossa ovat loppuneet, he tulevat jatkamaan seurantaa poliklinikalle. Yksityiset vastaanotot ovat verrattain halpoja ja lääkehoito kaikille etelä-afrikkalaisille ilmaista. Näitä palveluita käyttävät parempituloiset mustat, esim. opettajat, sekä valkoiset ja intialaiset.

CDC-klinikan neuvojilla on merkittävä osuus HIV-hoidossa. Näitä neuvojia on myös paljon eri sairaaloissa ja sen ulkopuolella. Nämä 10 tunnin koulutuksen saaneet kolme työntekijää työskentelevät viereisessä rakennuksessa ja vastaavat potilaalle annettavista neuvoista. Kun potilaat tulevat CDC-klinikalle tuoreen HIV-diagnoosin takia, he menevat lääkärin jälkeen neuvojan luo perustietojen selvittelyyn. Heidän luokseen mennään, kun lääkehoito suunnitellaan aloitettavaksi. He kertovat CD4-soluista ja tekevät alkuhaastattelun. Kaikille, jotka aloittavat ARV (antiretroviral) –lääkityksen, on käytävä läpi kolme kertaa 1,5-2 tuntia kestävä informaatio HIV:sta. Koulutuksen käytyään he varaavat ajan lääkärille. Olin mukana näissä 15-20 henkilön ryhmäopetustilanteissa. Terveysministeriö on laatinut englanninkieliset ohjeet ja tehnyt kalvot, jotka käydään läpi zuluksi. Ensimmäisenä päivänä aloitetaan hienosti häpeästä ja leimautumisesta. Asiaa käsitellään monipuolisesti ja potilaita rohkaistaan rikkomaan salaperäisyyden varjo ottamalla vastaan tietoa ja jakamalla sitä eteenpäin. "Stigma causing people to hide their HIV-status." Leimautumisen jälkeen käsiteltiin lisää avointa asiasta puhumista. Myönteisen ilmapiirin luomiseksi puhuttiin myös positiivisesta elämästä ja oman elämän hallinnasta. Toisena päivänä käsiteltiin HIV:n tarttumistapoja, äiti-lapsi -hoitoa ja opportunisti-infektioita. Viimeisen päivän aihe oli HIV-lääkitys haittavaikutuksineen.

Keskustelin kaikkien neuvojien kanssa ennen koulutusta ja sen jälkeen. Koin, että esitykset olivat hyviä informaatiopaketteja. Valitettavasti huomasin neuvojien vastaavan virheellisesti joihinkin potilaiden esittämiin kysymyksiin, jotka liittyivät esimerkiksi lääkehoitoihin. Koitin ystävällisesti korjailla näitä virheita. Poliklinikalle palatessani kuulin, että perushoitajat, joita suurin osa hoitajista on, eivät tienneet mitä asioita neuvojat kävivät läpi, mutta he olivat kiinnostuneita. Keskustelin tästä, ja kerroin, että mielestäni hoitajien, neuvojien ja lääkärien pitäisi ehdottomasti olla enemmän yhteistyössä ja jakaa tietoa keskenään. HIV-klinikalla työskentelevillä sairaanhoitajilla täytyy olla hallinassa perustiedot sairaudesta. Koen, että tässä on asia, jonka eteen aion uurastaa. Olen jo aloittanut puhumisen eri tahojen kanssa, mutta muutoksen liikkeet ovat hitaita. Olen menossa seuraavaksi kahdeksi viikoksi Mpilonhile-projektiin, mutta jatkan aiheesta sen jälkeen. Lopuksi laitan tähän lauseita neuvojien opetuskalvoilta:

Steps to disclosure
Accepting and loving yourself
is extremly powerful
When you love yourself
others will learn from you
When you expect love and acceptance after disclosure
it will be given to you.


Terveisin
Riikka Teperi

Aloitin työt Ladysmithin Provencial Hospitalissa 8.1.2007.

Sairaalassa on 500 vuodepaikkaa. Kolmekerroksisessa päärakennuksessa on muutkin tarvittavat palvelut, mm. sisätautien ja kirurgian poliklinikat sekä teho-osasto. Toisen osan muodostavat matalat toisiinsa katoksin yhteydessä olevat eri alojen poliklinikat. Myös lastenosastot ja synnytysaosasto ovat näissa puu- ja tiilirakennuksissa, joita on toistakymmenta. Oma työpisteeni on CDC:lla (Chronic Disease Center), joka tarkoittaa HIV-poliklinikkaa. Potilaat ovat lähes yksinomaan mustaihoisia. Ennen kuin kerron työnkuvastani kuvailen hiukan tätä maan väri- ja kielikarttaa sekä tilannetta. Etelä-afrikkalaisia on noin 47 miljoonaa. Heistä 77 % prosenttia on mustia, 11 % valkoisia, 9 % värillisiä, 3 % intialaisia ja loppu muodostuu eri maiden kansallisuuksista. Maassa puhutaan englantia, afrikaania ja afrikkalaisista kielistä ngunia, siswatia, xhosaa sekä zulua. Näissä afrikkalaisissa kielissä on paljon paikallismurteita.

Ladysmithissa on lähes 700 000 ihmistä 11 000 km2 alueella. 70 % asukkaista asuu taajamissa tai maaseudulla. Alueella on paljon työttömyyttä, työttömiä on 59 % asukkaista. HIV-luvut ovat myös korkeat, mm. 40 % raskaana olevista kantaa HI-virusta. BMS aloitti CDC-klinikalla 27 kuukautta sitten HIV-lääkityksen, potilaita on hoidon piirissa yli 2000. Ensimmäisen työviikkoni aikana sain tutustua sairaalassa laajasti HIV-hoitoon. Tutustuin tutkimushoitajan avulla tutkimukseen, johon osallistui 200 potilasta. Tutkimus on jo päättynyt, mutta nämä potilaat käyvät edelleen saman lääkärin vastaanotolla, jota hän pitää kerran viikossa 2 tuntia. Jokaiselle potilaille on varattu aikaa noin 10 minuuttia. Jos vastaanotolle tulee muitakin potilaita, heidätkin hoidetaan, jos se ehditaan tehdä vastaanottoajan puitteissa.

Pääasiallisesti olen auttamassa lääkäreitä vastaanotoilla. Sairaalan muita lääkäreitä ovat 2 tuntia päivässä vastaanottoa pitävät lastenlääkärit sekä koko päivän vastaanottoa pitävät 2 lääkäriä. Lääkärit puhuvat potilaille englantia, potilaat vastaavat englanniksi, jos osaavat. Sairaalassa on myös zulua puhuvia perushoitajia ja jotkut lääkäritkin osaavat auttavasti zulua. Voin keskustella ja kysellä lääkäriltä ja toisinaan annan neuvoja potilaille. Lääkäreiden kirjoittaessa käsin lukemattomia papereita, lähetteitä ja reseptejä, saatan haastatella potilasta enemmän.Toisinaan näiden keskustelujen jälkeen hoitoon tehdään vielä joitakin lisäyksia.

Olin sovitusti yhden päivän lastenlääkärin mukana. Osallistuin ensin aamukokoukseen, jossa tehtiin suunnitelmat tulevalle vuodelle. Päällimmäiseksi nousi äitien opettaminen imettämään, jota nuoret äidit tällä hetkella vieroksuvat. Synnytyksen jälkeen äidit ovat lastensa kanssa sairaalassa lastenosastolla. Sovittiin, että myös äitien huomioiminen muistetaan paremmin tämän jakson aikana. Aamukokouksen jälkeen teimme kierroksen eri osastoille. Kävelimme raskaana olevien osaston läpi ja kun yhden verhon takana oli käynissä synnytys, jäimme seuraamaan sitä. Vastasyntyneiden sairaiden lasten osaston ja valvonnan jälkeen siirryimme loppupäiväksi lasten yleispoliklinikalle. Näistäkin lapsista osa oli HIV-positiivisia, mutta he olivat tulleet jonkun tietyn syyn takia hakemaan apua. Naiset tulivat kaukaa, ehkä jalan, hakemaan apua kantaen reppuselässä sairaita lapsiaan. Tai saattajana oli isoäiti, kuten näillä seuduilla usein valitettavasti on.

Aikuisten akuuttiosaston kierroksella sain tunnissa nopean poikkileikkauksen noin 50 potilaan tilasta, opportunisti-infektioita oli 95 %:lla. Ilman verhoja 6-8 hengen huoneissa oli kuolevia potilaita. Yleisimmät hoidettavat sairaudet olivat tuberkuloosi ja kryptokokki-bakteerin aiheuttama aivokalvontulehdus. Muun ajan olin CDC-klinikalla vastaanotoilla. Hoidon seuranta on selkeästi suunniteltu. Kun positiivinen vastaus tulee lähetteineen, potilas ohjataan laboratorioon laajempien verinäytteiden ottoa varten. Jos elimistön puolustuskyvystä kertova CD4-soluarvo on alle 200, tehdään perustutkimus ja aloitetaan lääkehoidon opetus. Opetusta annetaan kolme kertaa, opettajina ovat lyhyen kurssin käyneet avustajat, joilla ei ole mitään sairaanhoidollista taustaa ja koulutusta. Toisinaan poliklinikalla myös hoitajat antavat ohjausta, olen ollut mukana näissä tilanteissa. Lääkehoidon alkuaikana potilaat käyvät poliklinikalla kuukauden välein. Tuon tuostakin vastaanotoilla todetaan tuberkuloosi, kuppa tai keuhkokuume ja niihin aloitetaan lääkitys. Monilla potilailla on myös korkeat laktaattiarvot, jolloin tilannetta seurataan tarkemmin ja lääkitys saatetaan lopettaa tilapäisesti. Epäillään, että näiden korkeiden arvojen eräänä syynä voivat olla kansanparannuskeinot, joita käyteään usein lääkehoidon rinnalla kielloista huolimatta. Tulokset CD4-soluista, laktaattiarvosta ja raskaustestistä saa kahdessa tunnissa, ja näitä selvityksiä tehdäänkin päivän aikana paljon.

Periaatteessa systeemi on hyvin suunniteltu, mutta se ei aivan toimi. Aamuisin vastaanototiskilla olevat hoitajat (usein perushoitajia tai kouluttamattomia) etsivät ja valmistelevat potilaiden paperit. Varsinkin tietyille vastaanottoille tulevien potilaiden papereista on tarkeää katsoa, että kaikki on kunnossa. Mutta usein vastaanotolle tulevan potilaan CD4-soluarvot puuttuvat tai häntä ei ole haastateltu. Laboratoriovastauksia saa hakea toimiston sekavista pinoista tai soittamalla kysellä laboratoriosta. Loppuviikolla menin mukaan tähän aamurumbaan tarkistamaan, että potilaan paperit ovat kunnossa ja tekemään tarvittavat muutokset ja täydennykset.

Potilaat tulevat hyvin aikaisin aamulla jonottamaan. He ovat sitä ennen hakeneet päärakennuksesta avoimen pahvikuorensa. CDC:n auettua he antavat potilaskorttinsa, ja sitten heidän potilaspaperinsa haetaan. Sen jälkeen he asettuvat ensin punnitusjonoon ja menevät sitten jonottamaan verenpaineen ja pulssin mittaukseen. Näiden toimenpiteiden jälkeen he yrittävät löytää lääkärien ovien lähettyviltä istumapaikan. Hoitajat tarkistavat vielä onko jollain potilaalla kyseessä lääkkeiden aloituksen ensimmäinen seuranta ja istumajärjestyksiä muutellaan. Lähimpänä ovea istuva pääsee aina ensimmäisenä lääkäriin. Ensimmäisen potilaan mennessä vastaanottohuoneeseen jono siirtyy tuoleilla nätisti eteenpäin. Minulla meni muutama päivä ennen kuin ymmärsin kuinka liikutaan ja mitä odotustilassa tapahtuu. Lääkärin tapaamisen jälkeen potilas voi vielä käydä uusissa verikokeissa (esimerkiksi jos CD4-soluarvoja ei löydy). Päivän aikana potilas menee myös itse varaamaan ajan muilta poliklinikoilta ja käy jonottamassa apteekissa.

Usein kello 13 mennessä päivä on saatu yhdellä rutistuksella jo jonkinlaiseen kuntoon. Sitten pidetään tunnin ruokatauko, jonka jälkeen jatketaan kello 16.00 asti. On tavallaan täysin ihmeellistä kuinka paljon potilaita lääkärit katsoivat näiden päivien aikana, kukin 45- 85 potilasta koko päivän poliklinikkavastaanotoilla. Eli 30 m2:n odotustilassa ja kapealla käytävällä tungeksii toistasataa potilasta, ja useat niin kipeitä, että joutuvat suoraan osastolle. Ensin ajattelin, että tämä on potilaille väärin, mutta tajuttuani kuinka kaukaa ja hankalien matkojen päästä potilaat tulivat, totesin toiminnan olevan aivan järkevää. Mutta totta puhuen olen vielä vähän ihmeissäni joistakin koukeroista: miten kaikki hoituu, kuka hoitaa, kuka tiedottaa, onko asia mennyt perille. Jonotus onnistuu yllättävän hyvin ahtaissa tiloissa, kaikki vain istuvat kuuliaisesti. Rähinää en ole kuullut koskaan.

Toisella viikolla menin tutustumaan CDC-klinikan valvonnassa tapahtuvaan CHCS-toimintaan (Community Health Care Work). Tämä Mpilonhile (= beautiful life) -projekti on alkanut myös BMS:n tuella. Heti maanantaina pääsin mukaan halfway-vapaaehtoisten kuukausipalaveriin. Kokoontuminen alkoi lauluilla, jotka ymmärsin hengellisiksi, ja lopuksi rukoiltiin. Salissa olevat 50 ihmistä saivat aikaan laulukaskaiden sirityksen kaltaisen äänen. Se oli huumaava kokemus. Riemua jatkui, kun lähdettiin kättelykierroksille, sillä zulu-kädenpuristus on monimutkaisempi kuin mihin olen tottunut. Nämä rouvat auttavat HIV-orpoja käymällä kaksi kertaa päivässä tekemässä ruokaa puolivälin taloissa. Tässä ryhmässä on 40 naista. Sain toiminnasta kattavan kuvan ja pystyin olemaan myös avuksi kokouksessa.

Mpilonhile-projektilla on erilaista toimintaa, esim käsitöitä, vertaistukea, vapaaehtoisten koulutusta. Vapaaehtoisia on koulutettu kaikkiaan 475. Lisää tietoja toiminnasta löytyy seuraavasta osoitteesta: www.mpilohile.givengain.org

Olin parina päivänä kotikäyneillä, saatoin haastatella potilaita ja antaa joitakin neuvoja. Vuorilla asuvien ihmisten olosuhteet ovat sanoinkuvaamattoman kurjia. Näimme kierroksilla hyvin sairaita, joilla ei ollut rahaa tulla sairaalaan, ja teiniäitejä, jotka asuivat yksin aviottoman lapsensa kanssa ilman yhtään elossa olevaa sukulaista tukenaan. Näiden talojen etsiminen oli toisinaan ilman paikallisia mahdotonta, valtavilla alueilla ei ollut teiden nimiä, hyvä kun teitä. Osoite oli usein jonkun lähimmän isomman rakennuksen mukaan, josta asunto saattoi sijaita kaukanakin. Onneksi paikalliset auttoivat. Muun työajan purin toimistolla 70 kyselykaavakkeen vastauksia. Jokainen kaavake oli 7-sivuinen ja selvitti HIV-perheiden sosiaalista tilannetta. Paikallisen järjestön kouluttamat hoitajat olivat tehneet haastattelut alueidensa 20 talossa. Pääsin nyt sisälle ihmisten todellisiin asuinoloihin. Kysymyksiä oli seuraavanlaisia: ”Onko taloudessanne vessa, ulkohuusi, ulkovessa ilman seinia vai puska?” Tai ”Otatteko talosveden hanasta, hanantyyppisestä putkesta, joesta vai lätäköstä?” ja ”Kuinka pitkä matka on lähimmälle vesipisteelle?” Se saattoi olla yli 30 minuuttia. Vastauksena aiemmissakin kysymyksissä oli usein vaihtoehdoista viimeinen. Hurjia olivat viimeisen sivun vastaukset kysymykseen teiniraskauksien yleisyyteen: se oli lähes 100 % joka alueella. Seuraavaksi hämmästytti huumeiden käyttön yleisyys (lähinnä marihuana) ja sitten tulivatkin raiskausten ja pahoinpitelyiden suuret luvut. Moni paikallinen hoitaja oli itse lisännyt vielä rikollisuuden ja vankiloissa olevien määrän kullakin alueella, vaikka sitä ei kysytty.

Perjantaina toimistolla oli kokous, johon osallistuneet olivat tyytyväisiä. Erään tehtaan edustaja tuli pyytämään yhteistyöapua. Tehtaan kaikki 300 tyontekijaa oli testattu, ja 40 prosentilla oli todettu HIV. Kuulemma muita tehtaita on seuraamassa mallia, eli kouluttajia ja neuvontaa tarvitaan. Hallitus on ottanut hyvin aloitetun HIV-hoidon pitkälti ohjaksiinsa, ja se näkyy tason heikkenemisessä. Köyhiltä evätään sosiaalista apua muulloin kuin aivan hoidon alkaessa. Ruokaraha evättiin viime viikolla. Mhilonhile-projektilaiset jakoivat ennen ruokaa, nyt se siirtyi sairaalalle. Apua saavat vain HIV-lääkityksen aloittavat ensimmäiset 6 kuukautta. Lääkitys aloitetaan vasta alle 200 CD4-solutasolla, sama pätee raskaana oleviin.

Tämä on kaikin tavoin vastakohtien maa - jopa säässä: nyt eletään keskikesän kuumia päiviä, jotka usein pimeän tultua muuttuvat ukkossateiksi, myrskyiksi. Salamat välkehtivät kuin ilotulitukset ja täyttävät pimeyden valolla.

Terveisin
Riikka Teperi