Så nærmer tiden sig, hvor mine 3 måneder i Lesotho er slut. På mange måder føles det, som var det i går, at jeg ankom til landet, men omvendt faldt jeg så hurtigt til her, at jeg allerede efter få dage følte, jeg havde været her i evigheder.

Som yngre nordisk læge har det fagligt været yderst givende at arbejde 3 måneder på Senkatana. Jeg har egenhændigt set omkring 100 hiv-smittede patienter om ugen. Det giver i alt 1200 patienter på mit 3 måneders ophold, hvilket har givet mig en erfaring, jeg aldrig ville have kunnet få derhjemme. Jeg har set nye patienter med CD4 tal tæt på nul og et hav af opportunistiske infektioner, jeg tidligere kun havde læst om. Jeg har set tuberkulose i et omfang, der er helt uvant for en dansk læge, og jeg føler mig næsten som en halv dermato-venerolog med alle de hudmanifestationer og kønssygdomme, jeg har set. Om end min erfaring fra et ressourcesvagt område som Lesotho, hvor man kun har mulighed for at ordinere 9 forskellige antiretrovirale midler mod omkring det dobbelte i Danmark, ikke er direkte overførbar til et dansk hospital, føler jeg alligevel, at jeg har fået en uvurderlig faglig ballast.

Den sidste måned har været ekstra travl på klinikken, idet vi udover det kliniske arbejde også i fællesskab er i gang med 2 mindre forskningsprojekter, der forhåbentlig vil munde ud i 2-3 videnskabelige artikler. Dr. Tiam har været primus motor i projekterne, og jeg synes, det er imponerende, at man på et center med kun 2 faste læger og et højt arbejdspres stadig formår at opretholde forskningsmæssig aktivitet.

At mit ophold i Lesotho har været så dejligt skyldes ikke mindst de folk, jeg har mødt. Jeg var spændt på at møde min norske kollega Steinar, for at skulle tilbringe alle døgnets vågne timer i 3 måneder med en person, man ikke kender, kunne potentielt være anstrengende, men det har været en fornøjelse fra først til sidst. På klinikken blev vi begge taget imod med åbne arme, og jeg har ikke tal på, hvor mange gange Dr. Tiam og Dr. Osman har inviteret os ud til sociale arrangementer. Jeg var så heldig at have fødselsdag, mens jeg var hernede, og aldrig er jeg blevet fejret på bedre vis. Da jeg mødte på klinikken om morgenen, blev jeg modtaget med sang af alle patienterne, og personalet havde pyntet mit konsultationsrum med balloner og skilte. Jeg fik kage og gaver efter arbejdstid, og personalet sang og dansede for mig. Håber jeg kan tage en del af den gæstfrihed og åbenhed, jeg er blevet mødt med her, med hjem til Danmark og tænke lidt mere over, hvordan jeg selv tager imod nye kolleger på arbejdspladsen eller møder fremmede i det hele taget.

Således inspireret både fagligt og menneskeligt og med en følelse af at have fået en masse, glæder jeg mig nu til at komme hjem til min gamle arbejdsplads på infektionsmedicinsk afdeling i Skejby, og jeg håber, jeg har givet i det mindste lidt tilbage for alt det, jeg har fået, og jeg håber på et tidspunkt at kunne vende tilbage til Afrika for at arbejde en periode.

Sanne Jespersen.

Interviews.
Det er ikke til at forstå, at jeg allerede har været 1½ måned i Lesotho. Tiden flyver af sted, og jeg føler nu, at jeg kender alle de ansatte på Senkatana, omend det indimellem kniber med at udtale deres navne. De ansatte har derimod problemer med at udtale mit og Steinars navne, så vi har fået lokale navne. Jeg hedder Palesa (=blomst), og Steinar hedder Thabo (=glad).

På Senkatana er vi p.t. 31 ansatte fordelt som følger:

Fastansatte læger:	2
Nordiske læger:	2
Sygeplejersker:	2
Nurse practitioner:	1
Uddannede HIV-rådgivere:	5
Lægmands HIV-rådgivere:	4
Apotek:	3
Reception:	3
Administration:	4
Chauffører:	2
Forskning:	3

I sidste rapport kom jeg med min vurdering af forholdene hernede. I denne rapport vil jeg give ordet til en del af det fastansatte personale:


Navn: Hanan Osmann Alder: 41 år Oprindelsesland: Sudan
Titel: Læge Uddannelse: Læge, uddannet i Rusland
Har arbejdet på Senkatana i 2 år.

”Efter flere år i hospitalsvæsenet kom jeg til Senkatana i april 2006. Det bedste ved jobbet som læge her er, at man er specialiseret inden for ét område – nemlig hiv. Da hiv er en utrolig kompleks og omfattende sygdom, er det dog også netop dette, der kan skabe frustrationer. Det kan være frustrerende at arbejde som læge her, da Senkatana er en del af den primære sundhedssektor. Vi er altså afhængige af andre for at få udredt mange af vores patienter. Der er ikke meget, vi selv kan gøre her på klinikken udover den selvfølgelig meget vigtige opgave det er, at opstarte patienterne i antiretroviral behandling.

Der er sket store fremskridt på flere områder, siden jeg startede på klinikken. Vi er blevet mere bevidste om systematisk at lede efter co-infektioner – særligt tuberkulose samt hepatitis B. Vi er mere aktive inden for diagnostisering af disse sygdomme (røntgen, ekspektoratundersøgelse og HBsAg), og måske er det medvirkende til, at mortaliteten hos vores patienter er faldende. Vi er også rutinemæssigt begyndt at undersøge nye patienter for syfilis med blodprøven VDRL. Et andet spændende tiltag er, at vi er begyndt at behandle gravide hiv-smittede på Senkatana, hvor de tidligere blev fulgt på den pædiatriske klinik i nærheden.

Som læge på Senkatana er jeg utrolig glad for samarbejdet med de nordiske læger, der sendes hertil via BMS Nordic Secure the Future. Det gør, at den enkelte læge har en mindre stressende hverdag og øger kvaliteten for patienterne, da der er mere tid til den enkelte patient. Vi lærer gensidigt af hinanden, og vi har på klinikken fået mange nye idéer til bedre udredning og udstyr fra de nordiske læger. Det er spændende at få et indblik i, hvordan man gør tingene i lande, hvor man har ressourcerne til at foretage optimal udredning og behandling.

Jeg ser fortrøstningsfuldt på Lesothos fremtid hvad angår hiv. Jeg mener, vi nu langt om længe er ved at få kontrol over epidemien. En stor udfordring fremover bliver det imidlertid at tage sig af den stigende mængde patienter med behandlingssvigt som følge af resistens, med de begrænsede muligheder vi har for anden linje behandling.

Mit største ønske for fremtiden på Senkatana er, at klinikken kunne blive udvidet til et læringscenter. Et center, hvor vi havde alt samlet under ét tag. Hvor vi fik mere plads, bedre struktur, flere ansatte, et laboratorium, der kunne foretage alle blodprøveanalyser og mikrobiologiske undersøgelser, røngenfaciliteter og genoplivningsudstyr. Vi må lære at se hiv som en kronisk sygdom, der formentlig er kommet for at blive med behov for optimale forhold for behandling. Samtidig en delikat sygdom, hvor vi ikke må glemme oplysning og forebyggelse.”


Navn: Joseph Motaung Alder: 30 år Oprindelsesland: Lesotho
Titel: HIV-rådgiver og pastor Uddannelse: 2-årig diplomuddannelse
Har arbejdet på Senkatana i 3 år.

”Min opgave på klinikken er at udøve rådgivning. Alle patienter tilbydes rådgivning før de hiv-testes, hvor jeg spørger ind til deres viden om hiv og fortæller om fordelene ved at kende sin status. Patienter, der testes positive, får yderligere 3 rådgivningsseancer, før de tilbydes behandling. Jeg ser det som min opgave at indgyde folk håb, da mange fejlagtigt tror, at en positiv hiv-test er ensbetydende med døden. Hvis folk på et senere tidspunkt har brug for yderligere rådgivning , f.eks. i forbindelse med dårlig adherence, er der også mulighed for dette. Jeg er desuden pastor og leder morgenbønnen på Senkatana. Det er helt frivilligt, om patienterne vil deltage i dette, og jeg bringer kun religion på bane i min rådgivning, hvis patienten selv tager initiativ hertil.

Jeg er meget glad for mit job. Det bedste ved jobbet er at møde forskellige mennesker og lytte til dem og deres livshistorier. Det er også et psykisk hårdt job. Det er hårdt at se folk, der er alvorligt syge, og jeg vænner mig aldrig til at se folk dø for øjnene af mig. Det er også vanskeligt for mig at tackle, når folk ikke tager imod den behandling, vi tilbyder dem eller bliver væk fra aftaler. Vi vil jo så gerne hjælpe! Et andet felt, hvor mange patienter kunne have brug for mere hjælp er det ernæringsmæssige. Vi har ikke store muligheder for at tilbyde mad til patienterne, og jeg ville ofte ønske, at vi havde et egentligt mad-udleveringsprogram at tilbyde, men det er forbeholdt de få.

Den største udfordring på klinikken i nær fremtid er implementering af elektronisk patientjournal. Det bliver spændende. Personligt har jeg en drøm om at komme til at arbejde med hiv-smittede børn.”


Navn: Mamotseki Letsie Alder: 59 år Oprindelsesland: Lesotho
Titel: Sygeplejerske Uddannelse: 2-årig sygeplejerskeuddannelse
Har arbejdet på Senkatana i 4 år.


Navn: Nthati Mahlakeng Alder: 39 år Oprindelsesland: Lesotho Titel: Sygeplejerske Uddannelse: 2-årig sygeplejerskeuddannelse Har arbejdet på Senkatana i 2½ år.

”Vi fungerer både som sygeplejersker og laboranter på Senkatana. Vores opgave er at måle puls, blodtryk, temperatur og respirationsfrekvens på alle patienter, der møder til klinisk kontrol, hvilket som regel er mellem 120 og 150 om dagen. Desuden tager vi blodprøver på alle patienter, der kommer til klinikken. Vi tager blodprøver på mellem 150 og 190 patienter om dagen, så som I kan høre, har vi nok at se til, og antallet af patienter på Senkatana stiger dag for dag. Selvom vi har travlt, elsker vi vores job. Patienterne er som en familie for os, og vi besvarer også gerne spørgsmål fra dem uden for arbejdstiden, hvis vi møder dem i byen. Vi kan lide samtalen og kontakten med patienterne, men også rutinearbejdet er rart.

Ikke alt er dog fryd og gammen. Vores job er ikke ufarligt. Da alle patienter på klinikken er hiv-positive, er det klart, at stikskader ikke er noget at spøge med. De par gange vi har haft stikuheld, har vi dog valgt ikke at tage imod PEP-behandling (post-exposure prophylaxis) af frygt for bivirkninger. Hvad der bekymrer os endnu mere er risikoen for at blive smittet med multi-resistent tuberkulose, da rummet, vi sidder i, er meget lille og uden nogen form for udluftning. Vi spiser sågar vores frokost herinde, da vi ikke har nogen kaffestue. Vi tænker på risikoen, vi udsætter os selv for hver eneste dag og har forgæves forsøgt at få en forsikring via klinikken. Der er så mange ting, vi ville ønske, der var mulighed for at anskaffe for at forbedre vores arbejdsmiljø. Udover de oven for nævnte tiltag som forsikring, personalerum og bedre fysiske rammer, kunne vi ønske os et pulsoxymeter, et automatisk blodtryksapparat, udstyr til blodsukkermåling, mulighed for at give patienterne ilt, opslagsværker, en sygeplejerske mere og selvfølgelig mere i løn.”

Det var alt for denne gang fra ”The Mountain Kingdom in the Sky”.
Dr. Palesa.

Det muliges kunst.

Efter 2 uger på Senkatana er min første tanke: Hvor kunne tingene dog gøres endnu bedre, hvis man havde ressourcerne til det.

Senkatana er præsenteret i tidligere rapporter, men er kort fortalt en ambulant HIV/AIDS klinik i Lesothos hovedstad, Maseru. Klinikken har over 3500 patienter tilknyttet og tilbyder antiretroviral behandling til patienter med CD4-tal under 350 eller patienter med WHO-stadium 3 eller 4. Øvrige HIV-positive patienter følges halvårligt.

Min norske kollega Steinar og jeg har nu arbejdet 2 uger på klinikken. Udover os er der kun én anden læge og en ”nurse practitioner” til at se patienterne. Der er ofte omkring 150 patienter om dagen, så der er nok at se til. Den store arbejdsbelastning sætter en naturlig begrænsning for, hvor meget tid man kan bruge på den enkelte patient, så kvaliteten ville højnes, hvis der blev ansat flere læger. Det ville dog nødvendiggøre en udbygning af de fysiske rammer. Mit konsultationsrum er på 8 kvadratmeter, og jeg deler det med en ansat på klinikken, der sidder og udfylder blodprøvesedler. Dagen igennem er der et rend af mennesker med diverse ærinder i rummet, så det er ikke usædvanligt, at flere mennesker lytter med på fortrolige samtaler eller er til stede, mens man undersøger patienten. Så simple ting som undersøgelsesbriks, lys, sæbe og papir til at tørre hænder i, kniber det også med at skaffe.

Patienterne ses med 3 måneders intervaller – dog 6 måneders intervaller, hvis de er stabile uden behandling eller har haft stabilt CD4 over 350 i et år. Der tages rutinemæssigt hæmatologiske parametre, levertal, væsketal samt urinstix og urinmikroskopi ved hvert besøg samt CD4 hvert halve år. Blodglucose og lipidstatus tjekkes ikke rutinemæssigt, men kan bestilles. Blodprøverne analyseres på byens offentlige hospital Queen Elisabeth II, men det sker ikke sjældent, at der mangler svar på en del af prøverne. Der er mulighed for at måle viral load og foretage resistensundersøgelse, men prøverne skal sendes til Sydafrika, så det gøres yderst sjældent og kun, hvis der er mistanke om behandlingssvigt. Ved første besøg undersøges patienten desuden for hepatitis B og syfilis med henholdsvis HBsAg og VDRL.

Derudover er der mulighed for at sende patienterne til røntgen af thorax på hospitalet og der tages ekspektorat til mikroskopi og dyrkning for tuberkulose. De diagnostiske muligheder i øvrigt er yderst begrænsede. Man behandler empirisk og ud fra sin kliniske fornemmelse. Dyrkning af urin eller fæces laves stort set ikke, og man poder ikke for gonoré og clamydia.

Det største problem er de manglende muligheder for udredning af neurologiske symptomer. Lesotho har én CT-scanner, og den har været i stykker den sidste måned. Der er mange patienter, jeg gerne ville lumbalpunktere, men patienterne skal henvises til hospitalet, og der laver de kun undersøgelsen, hvis de finder det indiceret (og det gør de ikke, så længe patienten selv kan gå ind ad døren). Hvis vi var bedre bemandet på Senkatana, kunne vi selv foretage lumbalpunktur.

Klinikken har ikke ilt eller genoplivningsudstyr i øvrigt. Selv ikke et pulsoxymeter forefindes. I sidste uge døde en ung pige på vej ind ad døren til klinikken efter at være blevet afvist på et privathospital, da hun ingen penge havde.

Tolke er også en mangelvare. En del patienter taler engelsk, men de fleste vil helst tale Sesotho. Der er én tolk til 3 læger. Tolken har imidlertid også andre arbejdsområder end tolkning, så vi har hurtigt lært at sige de mest almindelige ord, der bruges i konsultationen.

Udover manglen på ressourcer har jeg studset over patienternes store tålmodighed. Et besøg strækker sig ofte over en hel dag. Først en lang rejse til klinikken. Så gudstjeneste. Kø til registrering. Kø til at få målt værdier. Kø til lægen. Kø til apoteket. Måden man taler til patienterne adskiller sig også meget fra det nordiske. Man skælder ofte patienterne ud som små børn, og jeg er sikker på, at hvis den lokale læge arbejdede i Danmark, ville samtlige patienter klage til ledelsen over dårlig tone.

Jeg glæder mig meget til det videre arbejde på Senkatana de kommende måneder. Har allerede set mange spændende ting. Her er et væld af udslæt, svampeinfektioner i huden samt kønssygdomme. Desuden har vi i de første 2 uger haft patienter med HIV-nefropati, invasiv cervix-cancer, pneumocystepneumoni, neuropati – enten hiv-associeret eller relateret til behandlingen, HIV-wasting, mulig kaposis sarkom, lymphogranuloma venerum samt lepra, og derudover har langt de fleste på et eller andet tidspunkt haft tuberkulose og/eller helvedesild.

Sluttelig skal det siges, at trods manglen på ressourcer gør personalet på Senkatana et imponerende stykke arbejde. Steinar og jeg er blevet taget utrolig godt imod. Alle er meget taknemmelige for vores arbejde (selv politiet undlod at give os en bøde for en mindre trafikforseelse, da de hørte, vi var læger på klinikken), og et ophold på Senkatana kan anbefales til alle med interesse for HIV og lyst til at opleve et meget smukt land.

Sanne Jespersen.