OneLove

Mine åtte uker i Maseru går raskt mot slutten. Høsten har også meldt sin ankomst etter en lang og flott sensommer. Det er fortsatt travle dager på Senkatana. Mitt første inntrykk av friskere pasienter står absolutt ikke ved lag. Forrige uke opplevde vi at to pasienter døde på klinikken; en pasient med sannsynlig Pneumocystis jiroveci pneumoni¹ (og CD4+-tall på 0 – null), den andre med sannsynlig opportunistisk² CNS-infeksjon. Fortsatt tar vi daglig imot nye pasienter og klør oss i hodet og lurer på hvorfor de kommer så sent.

Jeg husker at jeg mens jeg var her for to år siden undret meg over mangelen på fokus på B’en i den preventive ABC; be faithful. I den forbindelse kom jeg nylig over en interessant artikkel i Lesotho Times, hvor kampanjen OneLove ble omtalt. Representanter for den nasjonale aids kommisjonen (NAC) uttaler her at forekomsten av multiple, samtidige seksuelle forhold er en av de viktigste årsakene til den høye prevalensen av HIV-infeksjon i Lesotho, og den viktigste årsaken til den fortsatte spredningen av viruset. På denne bakgrunn har man nå igangsatt OneLove-kampanjen, som man håper vil frembringe atferdsendring blant basothoene gjennom forskning og folkeopplysning.

I en spørreundersøkelse fra 2009 fremgår det at fire av ti basotho menn har flere partnere samtidig. Blant 722 spurte menn var det gjennomsnittlige tallet på samtidige partnere tre, men hele 31% av mennene med mange partnere hadde flere enn tre.

Avisartikkelen gjengir også intervjuer med to menn, som begge har flere samtidige partnere. Bora, en drosjesjåfør i slutten av 30-årene, har ikke lenger tall på kvinnene han har vært til sengs med. Han innrømmer å kjenne til risikoen han utsetter seg for, men er ikke villig til å gi opp sin spennende livsstil. ”Det ligger i blodet vårt, til og med forfedrene våre levde slik”, uttaler han, og forteller at han bare bruker kondom de første dagene etter at han har innledet et nytt forhold. Også Faki, en mann i slutten av 20-årene, kjenner til risikoen for å bli HIV-smittet gjennom sin seksualatferd. ”Dette er kultur”, sier han. ”Slik har det alltid vært, og slik vil det alltid være.” Han tror at det vil bli vanskelig å gjøre noe med praksisen. Noe av utfordringen ligger her i å gi begrepet ”be faithful” en meningsbærende oversettelse, både kulturelt og lingvistisk. Dette er neppe nok alene. Flere erfarne helsearbeidere i landet har mistet troen på en positiv effekt av primærpreventive tiltak. De mener at behandling av de syke er det eneste som virker. Pessimistisk eller realistisk? Kanskje mest det siste.

Mvh. Steinar Taksdal

Referanse: ”Aids message hits brickwall – Sexually active adults refuse to embrace behaviour change”, Lesotho Times Vol 3 Issue 2, April 8-14 2010, (www.lestimes.com)
1. Pneumocystis jiroveci pneumoni innebär lunginflammation orsakad av en ovanlig parasit
2. Opportunistisk infektion betyder infektion som bara drabbar personer med nedsatt immunförsvar av någon anledning, t.ex HIV-infektion.

Forandringer

Snart to år er gått siden jeg forlot Senkatana Centre og Lesotho første gangen. Jeg har nå returnert for et nytt opphold, men denne gangen blir det bare åtte uker på klinikken. Den første uken er allerede over, og jeg regner med at de neste syv kommer til å fly…

Mye er forandret siden sist, ikke bare på senteret, men også i Maseru. Det nye regjeringsbygget troner på en høyde over byen, og like ved Senkatana skyter bygningene som skal bli Lesotho Hospital i været. Et moderne kjøpesenter har også sett dagens lys, og her finnes blant annet en kino med seks saler og nye filmer hver uke.

Staten har nå overtatt den daglige driften av Senkatana, og lønningene har for de fleste medarbeiderne blitt betydelig redusert. Som en følge av dette, har mange sagt takk for seg, og funnet seg bedre betalte jobber. I løpet av det siste halvannet året, har tre afrikanske leger sluttet. To sykepleiere er også borte, i tillegg til tre apotekansatte, to rådgivere, en resepsjonist og flere av assistentene. Langt fra alle er erstattet. Arbeidspresset for de gjenværende har blitt større, og medarbeiderne synes å være oppgitte og mindre motiverte. På klinisk avdeling er jeg inntil videre den eneste legen, og da er det godt å ha med seg tre forholdsvis erfarne sykepleiere i det daglige arbeidet.

Forandringer til tross, pasientene er de samme. Fremdeles tar vi i mot mange nye pasienter daglig, men det kan synes som om andelen av de aller sykeste har avtatt noe. Min gode kollega fra sist opphold, Sanne Jespersen, har sammen med undertegnede innledet et lite forskningsprosjekt som, ved å sammenligne pasientdata fra 2006 og 2010, skal se nærmere på akkurat dette. Siden Sanne er opptatt hjemme i Danmark, har jeg fått det ærefulle oppdraget med å samle inn relevante opplysninger fra pasientjournalene. I det vesentlige må dette gjøres på ettermiddager og i helger. Det kommer til å bli travle uker, med andre ord!

Mvh. Steinar Taksdal

Be faithful

Abstain from sex – Be faithful – Use condoms. Den preventive HIV-medisinens ABC. Slagordet har vært brukt verden over i kampen mot spredning av HIV. I østlige Afrika synes kampanjen å ha vært suksessfull, og spesielt i Uganda synes trenden nå å være en fallende prevalens av HIV i befolkningen. Dette skyldes nok ikke utelukkende ABC-kampanjen, men at denne har bidratt positivt er hevet over tvil.

Lesotho er ikke som Uganda. ABC er kun delvis i bruk. Langs veiene her i landet finner man riktignok ofte store reklameplakater som forteller om viktigheten av bruk av kondom. Budskapet uttrykkes på forskjellige måter: ”No condom – no sex”, ”Stop the spread of HIV – use condoms”. Spesielle målgrupper adresseres med egne plakater. ”Protect the population also when you’re off duty – use condoms”. Denne siste er ment for soldatene i LDF (Lesotho Defence Forces). For disse er det også laget egne kondomer med kamuflasjemønster. Kondomer deles ut gratis ved sykehus og klinikker, og er ofte også tilgjengelige på offentlige toaletter. Det hender dessverre at distribusjonsnettverket ikke fungerer som det skal, og konsekvensen blir at kondomer kun finnes på lager og ikke der behovet er. Holdningene til bruk av kondom varierer, og compliance er hos mange dårlig.

I Lesotho er det påfallende at budskapet om trofasthet er fraværende. Faren med å ha mange partnere problematiseres ikke, selv om slik praksis synes å være regelen snarere enn unntaket blant mannlige pasienter. En av pasientene mine, en veltalende og godt utdannet mann, forklarer dette med de lange tradisjonene for flerkoneri i landet. Vi diskuterer dette etter at vi har gjennomført konsultasjonen han kom for. Er tradisjoner verdt å holde fast ved eller videreføre når de så tydelig har potensial for å være skadelige for folkehelsen? Vi blir enige om at svaret må være nei. Han forteller meg ved en senere konsultasjon at han har brutt med elskerinnen sin.

A big house and a small house. Hvis mannen forteller at han har et stort og et lite hus, betyr det at han har både en kone og en elskerinne. Noen har gjerne flere små hus. Vi starter en liten kampanje internt på Senkatana, og trykker et fåtalls t-skjorter med budskapet ”ONE HOUSE ONLY – FAITHFULNESS PREVENTS THE SPREAD OF HIV”. Vi bruker disse på klinikken, og responsen er stor. Mange pasienter ønsker maken t-skjorte. Men er det budskapet som treffer? Eller er det kanskje fargen på skjorta som faller i smak, eller håpet om at t-skjorta skal være gratis? Foreløpig er kampanjen ikke tatt videre. Det må den bli, ikke bare på Senkatana, men i hele landet. Uten vinnes kampen ikke.

Historien om Litsoane

Litsoanes lille familie teller tre medlemmer. Datteren hans er fem år og kan telle til 100 på engelsk. Hun heter Boitumelo. Litsoane og kona hans Mathabo jobber begge ved Foothills Guesthouse i Maseru. De tjener ikke spesielt godt, men sammen klarer de å holde lille Boitumelo i en god barnehage. Hun går hver morgen ut av porten med en liten sekk på ryggen. Håret er viltert og klærne er aller helst rosa. Og skolegang er hennes sjanse.
Mens Mathabo jobber som hushjelp, har Litsoane ansvaret for hagen som tilhører gjestehuset. I tillegg er han vakt i porten flere kvelder og netter i uken. Det er harde dager for Litsoane. På tross av sine 28 unge år sliter han med dårlig helse, og han er under behandling for tuberkulose.

En lørdags ettermiddag merker Litsoane at han begynner å få vondt i hodet. Han føler seg slapp og ute av form. Søndag kveld klokken 21 klarer han plutselig ikke å bevege venstre arm eller fot. Mathabo melder ham syk mandag morgen og vil ta ham med til lege. Eieren av gjestehuset, Melvin, spør meg om råd når jeg kommer til frokost, og jeg sier at jeg skal se til Litsoane.

Den lille familien holder til i et lite rom like bortenfor der hvor jeg sover. Jeg kommer til et dårlig opplyst rom. Veggene som sikkert en gang var hvite, er nå sorte av gammelt støv. En gammel mikrobølgeovn står sammen med to enkle kokeplater på den provisoriske kjøkkenbenken. I det ene hjørnet er et klesskap med to kofferter oppå. Langs ytterveggen står en liten dobbelseng, og her ligger Litsoane. Han svarer ikke på tiltale, men ynker seg. Han er svært varm i pannen. Jeg tar hendene hans, og ber Mathabo forklare at han må trykke så hardt han kan. Ingen respons. Mathabo snakker til ham på ny. Så trykker Litsoane hardt til med den høyre hånda si. Det er ikke antydning til liv i den venstre. Med det høyre benet prøver han febrilsk å flytte på seg. Det venstre benet ligger slapt og viljeløst utstrakt i senga. Litsoane er alvorlig syk. Jeg forklarer dette til Melvin, og anbefaler rask innleggelse i sykehus. Før min danske kollega, Sanne, og jeg drar til klinikken, hører vi at Litsoane skal til sykehuset i Roma, en by som ligger 35 kilometer utenfor Maseru. Visstnok skal kvaliteten på tjenestene være mye bedre der enn på det offentlige sykehuset i Maseru.

Utover formiddagen kjenner jeg at jeg er urolig for Litsoane. I lunsjpausen ringer jeg til Melvin og spør om han vet noe. Han sier at Mathabo har reist med Litsoane til Roma i taxi. Jeg tilbyr å reise til Roma etter at arbeidet på klinikken er ferdig. Det er best å kontrollere at Litsoane får adekvat behandling. Heldigvis er arbeidet på klinikken ferdig tidlig, og vi kommer hjem til gjestehuset klokken 14.30. Da har også Mathabo kommet hjem. Hun er sendt tilbake for å hente nødvendige medisiner på et apotek i Maseru. Sanne og jeg tilbyr oss å kjøre med henne til Roma.

Først bruker vi en time på å få ut medisinene til Litsoane. Det striregner mens vi kjører. Mathabo sitter tankefull og stille i baksetet. Vi kommer til sykehuset først klokken 16.40. Der er korridorene tomme, kun en sliten sykepleier sitter på en benk langs veggen. Hun virker desillusjonert. Det drypper vann fra en lekkasje i taket. Mathabo leder oss inn på herreavdelingen. Ingen personale er å se, bare mange tomme senger. Litsoanes seng er nummer 28. Der ligger det en ubevegelig kropp som er fullstendig tildekket med et gammelt ullteppe. Jeg aner uråd.

Mathabo setter seg. – Han puster ikke, sier hun og stemmen hennes brister. Jeg ber Sanne om å bli hos Mathabo. Selv går jeg for å finne hjelp. Det er vanskelig. Sykehuset virker helt forlatt. I et rom sitter en mann foran en pc. Jeg spør etter sykepleieren som er ansvarlig på herreavdelingen. Mannen lover å finne vedkommende. Jeg går tilbake til avdelingen. På en pult som står midt i rommet, ligger kurven som hører til seng nummer 28. Litsoanes navn står på kurvearkene. ”Stopped breathing at 3:40 p.m.. May his soul rest in peace”.

Jeg leser hurtig gjennom de sparsomme opplysningene som er nedtegnet. Litsoane ankom sykehuset bevisstløs klokken 12. Han hadde da kramper, og fikk medisiner for dette. Etter hvert kastet han opp blod, og han blødde fra nesen. Det ble antatt at han kunne ha hjernehinnebetennelse, og antibiotika ble forordnet. HIV-test ble også bestilt. Utover dette er det ikke så mye informasjon å hente fra journalen.

Endelig kommer det en sykepleier. Hun jobber egentlig på en annen avdeling. Hun sier at vi er kommet for sent, visittiden er over klokken 17. Det er dessuten vanskelig for henne å gi så mye opplysninger for de har alle sammen vært til lunsjpause mellom klokken 13 og klokken 16. Da lurer jeg på hvordan de vet at Litsoane sluttet å puste klokken 15.40? Og hvem gav ham antibiotika klokken 14.30, som anført i journalen? Fikk han i det hele tatt behandling? Ingen svar å få. Men sykepleieren sier at hun har svært lyst til å begynne å jobbe på Senkatana, hvor vi arbeider. Den ansvarlige for avdelingen kommer til. Hun sier at hun fant Litsoane død da hun kom tilbake fra lunsjpause klokken 16. Jeg kjenner at jeg ikke orker å stille flere kritiske spørsmål. Det forandrer ingenting. Litsoane døde engang mellom klokken 13 og 16. Alene.

Vi venter i 90 minutter før begravelsesbyrået kommer for å hente Litsoanes døde kropp. Først etterpå kan Mathabo få Litsoanes eiendeler med seg. Sanne betaler sykehusregningen på 59 kroner. Medisinene som vi hadde hentet ut til Litsoane, gir vi til sykehuset. Det har sluttet å regne idet vi kjører hjemover, og sola som er i ferd med å gå ned, farger skyene rosa. Tausheten råder. Bilen fra begravelsesbyrået kjører forbi oss med blinkende røde lys på taket. Jars of Clays versjon av sørstatssalmen ”I’ll fly away” spiller i bakgrunnen. ”….when the shadows of this life have gone, I’ll fly away….no more cold iron shackles on my feet, I’ll fly away….”. Mathabo takker for alt vi har gjort for henne. Takker for hva?

Historien om Litsoane er dessverre ingen unik historie i Lesotho. Vi erfarer gang på gang at helsevesenet i landet har alvorlige mangler. Vi ser at unge mennesker dør. Vi vet at små barn blir mødreløse, fedreløse og foreldreløse. Det er lett å føle seg maktesløs. Likevel må vi tro at selv små bidrag fra vår side kan ha stor betydning for enkeltmennesker. Slik blir det meningsfullt å være her.

"Know Your Status"

Hvor syke pasientene som kommer til Senkatana er! Etter 3 uker på klinikken her, er det nettopp dette som har gjort størst inntrykk. De fleste av de som tester positivt for HIV, innfrir allerede kravene for oppstart av antiretroviral behandling, og mange har fullt utviklet AIDS.

Den nasjonale kampanjen ”Know Your Status” oppmuntrer folk til å teste seg for å få avklart sin status. Målet er at de som tester negativt skal forbli negative, mens de som tester positivt tidlig skal komme under adekvat oppfølging, med økt levetid og redusert sykelighet som gevinst. Dette synes å være en vanskelig oppgave. Selv om flere og flere blir testet per år, er andelen av ikke-testede fremdeles stor i befolkningen.

Mye venting
Normalt foretas de kliniske konsultasjonene av to leger og en videreutdannet sykepleier. Om formiddagen kommer pasientene som skal ha kontroll med fornying av resepter. Etter lunsj kommer pasientene som nylig har avlagt positiv test og som skal vurderes for oppstart av behandling med antiretrovirale medisiner. Mange dager kommer det opp mot 150 pasienter for konsultasjon. De har da vært på klinikken en uke i forveien for å ta blodprøver. Og må kanskje komme tilbake en uke senere fordi alle prøvesvarene ikke har vært klare til selve konsultasjonen. Alle dagene må de belage seg på å vente i time etter time i forskjellige køer. Ett enkelt legebesøk kan med andre ord ta tre hele dager!

Møte med Palesa
Jeg møter Palesa som ny pasient tidlig en ettermiddag på kontoret. Hun testet positiv for HIV i begynnelsen av januar. Etter det har hun gjennomgått rådgivning og ellers avlevert blod- og urinprøver som forberedelse til besøket hos lege.

Palesa er tidlig i 30-årene, og hun snakker rimelig godt engelsk. De siste seks månedene har hun vært plaget av et kløende utslett i ansiktet og på armene og føttene, og hun har også gått betydelig ned i vekt. Hun har et CD4-tall som er langt under grensen for å starte behandling med antiretrovirale medisiner. Jeg forteller Palesa dette. Hun virker å være fortrolig med alvoret i situasjonen.

– Er du gift og har barn?, spør jeg. Hun rister benektende på hodet.
– Kjæreste? Hun nikker.
Og forteller at hun ikke kjenner kjærestens status. Han nekter å HIV-teste seg, og han har også vært i mot at Palesa skulle teste seg, trolig av redsel for implikasjonene en positiv test hos Palesa ville ha for ham selv. Han er nemlig gift med en annen kvinne, og har barn med denne. Nå har Palesa tenkt at det er best å avslutte forholdet. Og så forteller hun at hun har selv vært gift tidligere. Mannen døde for vel ett år siden, nesten samtidig som deres yngste barn. Det eldste barnet døde i en ulykke noen år før det.

Jeg blir stille. Hva sier man til en som er like gammel som en selv og som har mistet alle sine nærmeste? Ord kommer til kort. Mens hun prøver å stable livet sitt på beina igjen, skal Palesa også starte behandling av en sykdom som trolig tok livet av mannen og det ene barnet hennes. Det er en behandling med sannsynlige bivirkninger, som skal pågå i uoverskuelig fremtid, og som krever at Palesa regelmessig følges opp av helsepersonell. Likevel vet Palesa at dette er hennes eneste sjanse, og hun uttrykker takknemlighet over å kunne gripe den.

Viktig påminnelse
Etter kort tid her har jeg innsett at også jeg må kjenne min ”status”. Jeg trenger å bli minnet på at pasientene jeg møter hver dag ikke bare er spennende kasus og medisinske utfordringer, de er også mennesker som alle har sine unike historier å fortelle. Historier som jeg trenger å høre for å få et helhetlig bilde av epidemien som har rammet den sørlige delen av det afrikanske kontinentet så hardt.

Navn: Steinar Taksdal
Bosted: Bryne utenfor Stavanger
Utdanning: Medical Doctor (Universitetet i Oslo), Master of Public Health and Tropical Medicine (Tulane University, USA)
Sivil status: Ugift

Akkurat disse dager er den norske legen Steinar Taksdal (32) på vei inn i en helt ny arbeidsvirkelighet. 3. januar forlot han Stavanger og jobben på universitetssykehuset der, og de neste tre månedene skal han arbeide på en klinikk for pasienter med hiv/aids i Maseru det sørlige Afrika. Han er den første norske helsearbeideren som gjør en innsats i Bristol-Myers Squibbs Nordic Secure the Future-prosjekt.

Hva drev deg til å bli med i Nordic Secure the Future-prosjektet?

- Jeg har en god porsjon eventyrlyst. Infeksjonsmedisin interesserer meg, og kanskje spesielt den delen av faget som involverer tropemedisin. Og om man ikke redder hele verden, kan man kanskje hjelpe noen, sier Steinar, som ikke er helt ukjent med å arbeide under afrikanske forhold.

- Vinteren 2007 hospiterte jeg i to måneder på Haydom Lutheran Hospital i Tanzania, som en del av mastergraden i folkehelse og tropemedisin. Ikke all verdens erfaring, men jeg er glad for at jeg vet sånn noenlunde hva som venter meg i Maseru.

Maseru er hovedstaden i Lesothos, og Steinar skal arbeide på en klinikk som heter Senkatana.

Hva vet du om din nye hverdag?

- Virksomheten på Senkatana-klinikken foregår etter det jeg har forstått på dagtid i ukene. Da jobber man så lenge det er pasienter. Ambulerende team reiser i tillegg rundt i distriktene, og det er mulig at jeg skal være med på enkelte av disse turene.

Hvorfor er du opptatt av hiv/aids?

- Jeg er opptatt av hiv/aids fordi denne infeksjonssykdommen i løpet av kort tid spesielt har rammet det afrikanske kontinentet så hardt. Konsekvensene for barn og unge voksne er enorme. Mange barn vokser opp uten foreldre. Skoler kan ikke drives fordi lærere dør. Tiltak er nødvendig nå for å få kontroll på epidemien, påpeker Steinar. Han er også opptatt av at det ikke bare er han som dele av sin kunnskap med afrikanske kolleger, men også motsatt.

- Jeg er sikker på at jeg har mye å lære av afrikanske kollegaer. De kjenner folk og kultur, og har erfaring med sykdommer som ikke er hverdagskost for en norsk indremedisiner. Jeg håper å tilegne meg kunnskaper om behandling av hiv/aids og opportunistiske infeksjoner.

Hva ser du mest frem til?

- Jeg gleder meg til å oppleve et nytt og spennende land, og ser frem til å møte nye faglige utfordringer, forteller Steinar, som ikke visste om Nordic Secure the Future før han leste stillingsannonsen i Dagens Medisin.

- Jeg synes det er positivt med et slikt prosjekt. Vi som lever i et rikt land og har det så godt som vi har det, bør forplikte oss til å hjelpe mennesker som er vanskeligere stilt, sier Steinar Taksdal.

Du kan følge med på Steinars opplevelser og erfaringer mens han er i Maseru. Han vil skrive dagbok, som blir lagt ut på www.b-ms.no med jevne mellomrom. Så følg med!