Det er den 19. april og vi nærmer os min sidste arbejdsuge. Det er stadig varmt som en god dansk sommer i dagtiden, men ellers sniger kulden sig ind. Ikke fordi den er værre end derhjemme overhovedet – den væsentligste forskel er at der ikke er opvarmning i husene, så sokkerne er kommet frem i nattetimerne.

I går holdt jeg farvelfest for venner og bekendte hernede og sikke en fest. At prøve at planlægge og organisere en fest for Basothofolk kan være lidt af en logistisk udfordring for en dansker. Mine walisiske venner havde venligst lagt hus til og de har den perfekte have til et gardenparty. Der var ovenikøbet et dejligt ungt lokalt ægtepar og deres lille søn, der hjalp med at få det hele på plads, så de var selvfølgelig også med til festen og havde det herligt.

Det akademiske kvarter varer 1- 1½ timer hernede – det er så en ting som man ved og kan kalkulere med. Men det kan være svært, at beregne mad, når man regner med 25 og ender med 40! Sådan kan det gå når en del af selskabet har været til begravelse tidligere på dagen, og en stor del af selskabet fra begravelsen synes det ville være herligt at deltage – og hvorfor så ikke gøre det ? På denne måde afløser sorg og fest hinanden – livet går videre.

Heldigvis var jeg heller ikke her helt uforberedt. Sidst jeg inviterede en voksen og to børn til middag, kom der 4 voksne og 3 børn! Så der lå det meste af en ko på grillen og alle fik slukket både tørst og sult. Jeg vil virkelig savne Basothofolkets festgen. Der blev sunget og danset til den store guldmedalje.

Ikke noget med at bænkevarme eller danse høfligheddanse. Har man lyst til at danse er det bare at gå i gang ,og så forlader man bare gulvet, når man ikke orker mere. Jeg fik endda en bøn og en gospelsang med på vejen. I næste uge vil jeg så sammen med min norske kollega gentage successen for arbejdskollegaerne på Senkatana.

Det bliver utrolig trist at tage herfra, og jeg synes, der er så mange ting man kunne tage fat på. Ingen tvivl om, at der er massive problemer i landet, men det er langt fra kun et ressourceproblem. Det synes i høj grad også at være et spørgsmål om ikke-optimal ”management” og organisation. F.eks. forlyder det at Queen Elisabeth II – deres største hospital, som jeg tidligere har beskrevet har afleveret penge tilbage efter budgetåret.

Ligeledes er der nogen gange en form for accept af forhold og problemer som i mine og måske de fleste vestliges burde være til at løse. Hvordan kan hospitalets CT-scanner f.eks. være nede på 3. år samtidig med at budgettet ikke bruges ? Hvorfor accepterer man folk som ikke yder det arbejde de skal år efter år ? På vores egen klinik har vi fået nye røntgenskærme som nu på 3. måned stadig står i kasserne, fordi der ikke rigtig er nogen, der kan få organiseret at sætte dem op (vi har forsøgt at sætte det i gang, men har ikke en boremaskine med i kufferten). Vi kan i lighed med andre klinikker og hospitaler ikke få en række helt almindelige lægemidler for tiden. Forklaring? Regeringen har ikke betalt regninger til tiden.

Mange lokale mener selv, at landet går den forkerte vej og at politikerne ganske enkelt ikke tager deres job seriøst. Hvordan kan man f.eks. have intentioner om at begrænse hiv, og samtidig mene, at vores counsellors på Senkatana er overflødige, når regeringen skal overtage det fulde financielle ansvar ? Og når toppen ikke er i orden forplanter det sig som bekendt hele vejen ned. Samtidig synes jeg, at der er så mange gode menneskelige ressourcer i landet, at der må kunne findes veje fremad.

Det har været en fantastisk oplevelse at arbejde hernede. Et smukt land fyldt med dejlige mennesker som har lært mig utrolig meget. Spørgsmålet bliver ikke om jeg kommer tilbage – men hvornår jeg kommer igen. Derfor Lesotho, ikke farvel – men på gensyn.

/Suzanne Lunding

Tuberkulose (TB) er ikke en tikkende bombe i dette land… – bomben ER sprunget. Den tikkende bombe er multidrug-resistant TB, MDR-TB og extensively drug-resistant TB, XDR-TB. Vi sender hver dag mindst 10 patienter til TB udredning eller til behandling på TB klinikken der ligger på samme matrikel som os. Officielle tal fra WHO siger at 50 % af TB patienterne er co-inficerede med hiv – det reelle tal er formentlig meget højere – nogen siger omkring 80 %. Hvor mange hiv-patienter, der omvendt har, har haft eller får TB har jeg ikke tal på.

Det er et rutinespørgmål på vores skemajournaler og et slag på tasken må være 50-75 %. Incidensen af TB iflg. WHO 2006 var 635/100.000/ år og prævalensen 513/100.000. Omkring 1 % af nykonstaterede TB var MDR og 5,7 % af TB-patienter med tidligere TB havde MDR. De reelle tal i dag er formentlig betydelig højere. Vores diagnostiske muligheder er små og af samme grund bliver en del cases formentlig overset og mange MDR –cases først diagnosticeret på svigt.

De fleste af vores patienter er svært til moderat immunosupprimerede når de kommer og deres risiko for ekstrapulmonal TB er dermed høj, måske 30 % eller mere. Vi har kun mulighed for at tage thoraxrtg. og få mikroskoperet sputum for syrefaste stave, hvilket har en sensitivitet i bedste fald omkring 70 % og hos immunsupprimerede betydelig lavere. GlandelTB som er meget hyppig, må man i vid udstrækning gætte sig til.

Før i tiden var hospitalet iflg. Lægerne her flinke til at lave biopsier, men dette er slut nu. Dyrkning foretages kun hos patienter der har 3. tilfælde af TB, og incidensen af MDR-TB er derfor usikker. På denne måde sker der formentlig en kombination af både underdiagnosticering og overbehandling. Der er dog kommet nye guidelines nu der, når de bliver fuldt implementeret, vil være langt mere aggressive mht. dyrkning, forebyggelse og behandling af MDR-TB.

I dag havde jeg en case med tidligere TB-pleuritis (uverificeret men behandlet) det foregående år. Nu præsenterede hun sig så med hoste og vægttab i nogle uger men uden feber. Sputum var negativ men der var pleural effusion på røngten af thorax. Jeg havde ikke et tidligere til sammenligning Folks angivelser af symptomer og specielt deres varighed er utrolig usikre, hvilket ikke letter det. De kan klage over stort vægttab samtidig med at man kan dokumentere at de har taget 2 kg på siden sidst.

Mht. angivelse af varighed af symptomer, kan det under en samtale svinge fra 2 uger til 3 mdr. ! Så hvordan afgør man så om man ser på sequelae efter tidl. TB eller aktuel sygdom ? Jeg valgte at henvise patienten til TB-klinikken mhp. vurdering og opstart af behandling. Efter at patienten havde ventet 3 timers i TB-klinikken, kunne hun vende tilbage og fortælle at deres læge – igen - ikke var tilstede, hvad han burde være (forklaringen var en syg slægtning)! Trods naboskabet, var vi ikke orienteret om dette. Klinikken henviste, til klinikken på hospitalet. Problemet er bare, at den passes af samme læge !!

Iflg. mine ikke mindre irriterede, men måske mere pragmatiske lokale kolleger, er den varierende læge tilstedeværelse et tilbagevendende problem. Ikke særlig hensigtsmæssigt, når den pågældende som eneste læge er ansvarlig for TB-klinikken. På klinikken behandles almindelig TB mens MDR-TB har en særskilt klinik og også plads til indlagte patienter, som drives af andre læger under et program styret af Partners in Health. Dette er landets eneste deciderede MDR-TB hospital, kaldet Botsabelo MDR-TB hospital. Der er meget begrænset kontakt mellem denne klinik og vores. Det ville være logisk hvis udredning og behandling af TB og hiv var fuldt integreret. Dette vil vores chef også gerne have, men lige nu er der rigelig at gøre med at forberede regeringens endelige fulde overtagelse af klinikken.

Hvor den almindelig TB-klinik ikke synes så veldrevet virker MDR-klinikken og det nationale program som den er en del af meget velstyret. Lesotho har et lægefagligt selskab, Lesotho Medical Association, hvor vi for nylig blev præsenteret for programmet, der som nævnt drives af Partners in health i samarbejde med sundhedsministeriet. Her behandler de MDR-TB og XDR-TB patienter i deres eget hjem ude i distrikterne og hvis de er meget syge på MDR-hospitalet.

Patienterne blev også undersøgt og behandlet for HIV samtidig med. Et sådant program handler langt fra kun om behandlingen og om at ansætte health care workers til at udføre DOT-behandling (hvor man daglig observerer at patienten tager medicinen). Vigtige andre tiltag var at sikre at patienten havde transport til klinikkerne der nogle gang kunne ligge 3- 5 timers transport tid fra patientens landsby. Klinikken sørgede for transport – det være sig bil eller et æsel. Samtidig sikrede de sig at diagnosen blev stillet samme dag, som patienten ankom (ved at anskaffe rtg. Udstyr og et laboratorium til mikroskopi af sputum), så patienten startede behandling ”on the spot”.

Praktiske ting som en satelitmodtager, der kunne sikre kontakt til omgivelserne og adgang til internet forbedrede behandlingen, og var med til at holde på sundhedspersonale, der ellers kunne være svære at få ud på klinikkerne. De fattigste som ikke kunne arbejde fik mad under den sværeste sygdom, som blev fløjet ud til distriktet ved hjælp fra Lesotho flying doctors.

Gravide hiv-positive fik medicinsk profylakse mod hiv smitte af barnet og man sørgede for adgang til sikker og ren mælkeerstatning. Bl.a. fik de et særligt kogekit og et filter til vandet. Det handlede også om at give patienterne andre indtægtskilder efter den sværeste sygdom, så de ikke returnerede til minerne i sydafrika, hvor mange arbejder, og dermed ofte droppede ud af behandlingen.. Migrationsarbejde er ren benzin på MDR-TB-bålet og hiv-resistens-bålet.

Lerato betyder kærlighed. Jeg havde lige fået tildelt navnet af min kollega, da en navnesøster trådte ind af døren. På papiret var Lerato 20 år, men hun var på størrelse med et barn på 10-12 år. Hun har haft en eller anden for medfødt lidelse. Hendes proportioner var abnorme med relativt lille kranium, og normal bredde af skuldrene. Hendes bror, sagde hun havde samme statur. Malnutrition, som jeg ellers har set et par slemme tilfælde af lignede det ikke rigtig. Hun var klart normalt begavet og talte et udmærket engelsk. Sin alder til trods gik hun kun i primary school. Det ses jævnligt hernede at børnene starter sent i skole, f.eks. hvis de har været hyrdedrenge.

Lerato var lige fundet HIV-positiv. CD4-tallet lå omkring 400. Jeg spurgte ind til de sædvanlig spørgsmål ved den primære undersøgelse, - herunder om hun nogensinde havde været indlagt.

Kun en gang. Dengang hendes onkel havde voldtaget hende! Hendes forældre var døde – formentlig af hiv og onklen og tanten havde taget hende og hendes bror til sig. Huslejen blev betalt i onklens seng. Lerato havde haft kvalme og opkastninger hver morgen i 6 år siden den voldtægt, som utvivlsomt har været ophav til hendes hiv-smitte også. Det var tydeligt at hun sjældent havde partnere fra sin egen generation.

Man føler sig noget handlingslammet. Hvad kunne jeg på nogen måde sige eller gøre der for alvor kunne hjælpe hende udover at behandle hendes hiv? Jeg fik min nye bekendt Andy, som er psykiater til at checke op på psykologernes ressourcer her og til min overraskelse var hendes tilbagemelding at de da havde ressourcer til en pige som hende. Næste skridt må være at præsentere hende for muligheden når hun kommer næste gang. Der bør hun så ses af en Sesotho talende læge, så det hele ikke skal vendes i et rum med 3 forskellige personer og på halvt engelsk halvt tolket sesotho.

Voldtægt er umådeligt almindeligt hernede. Den begås ofte af familiemedlemmer eller andre personer der er betydelig ældre. Graden af ”intergenerationssex” generelt tillige høj. Prævalensen af hiv blandt 15-24årige kvinder er derfor betydelig højere 14, 9 % end blandt mænd 5,9 % (UNAIDS)

Lesotho har 1,88 mio indbyggere. Ca. 260.000 er hiv-smittede heraf ca. 12000 børn. Skønsvis 85.000 har behov for behandling. Officielt er omkring 30 %, 22.000, i behandling. Senkatana og klinikken på Queen II kun har omkring 8000 i behandling. Prævalencen er 23,2 % generelt, 27 % blandt gravide og transmissionsraten er 40 %. Kun i 16 % af graviditeterne ydes profylakse mod hiv-smitte til barnet . Da de fleste ammer fuldt ryger en hel det af gevinsten ved PMTCT pga smitte via ammemælk. Man kører nu et nationalt projekt for at optimere forebyggelse af mor-barn smitte. Skønsvis 110.000 børn er forældreløse på baggrund af AIDS. Prøv evt. at gå ind på: http://hivinsite.ucsf.edu/global?page=cr09-lt-00&post=19&cid=LT#General%20HIV/AIDS

Lidt fakta fra Senkatana for januar 2009
I januar 2009 blev 68 nye hiv-testet – 58 var Hiv-positive, heraf 40 kvinder. Typisk er kvinderne bedre til at komme til test. En kvinde fortalte mig for nylig at hendes mand stærkt havde frarådet hende test da han mente at man ville begå selvmord hvis man blev fundet hiv-positiv. Heldigvis kom hun, men uden mandens vidende. Klinikken ydede i måneden 3164 patientkontakter heraf 1420 lægebesøg. 67 nye patienter startede behandling, 2 patienter på ARV døde.

Queen Elisabeth II (QEII)
Langt de fleste af vores patienter bliver indlagt på det offentlige QE II hvis de bliver syge. Jeg kontaktede derfor Dr. Cooper, den medicinske afdelings ”consultant” sv.t. overlæge (den eneste på medicinsk afdeling). Han er en venlig og imødekommende læge fra Liberia som har arbejdet på QEII siden 1996. Egentlig er han intern mediciner, men med årene er han reelt blevet til infektionsmediciner da det er det der fylder i afdelingen.

Jeg fik lov at gå med på ugens store stuegangsrunde, ward round, som gås hver fredag. Og fik desuden en stående invitation til at komme så ofte det kunne lade sig gøre, når mit arbejde var forbi på Senkatana. På sådan en ward round går man en hel flok rundt bestående af overlægen, sygeplejersken, alle tilstedeværende yngre læger, farmaceuten og farmaceutstuderende og så altså mig. Patientens sygehistorie fremlægges af den yngre læge og overlægen giver råd og rettelser og vurderer patienten. Af og til bliver en yngre læge eller studerende så overhørt og ”ristet” i fuld offentlighed. Alt bliver skrevet ned i hånden og det er et udtalt problem at man ikke kan læse hvad der står. Journalen ligger i patientens seng, rtg. Billederne under madrassen.

Hospitalet er ubeskriveligt nedslidt. Der er flere steder store huller i loftet, væggene og på gulvets linoleum. Sengene er slidte og enkelte patienter ligger blot på en skumgummimadras på gulvet. Flere steder i sengeafdelingen kravlede kakerlakker på sengebordene. Afdelingen har et kvinde- og et mandeafsnit, hver med omkring 35 senge, alle i et stort rum. Jeg tør slet ikke tænke på toiletter og badeværelsernes tilstand – at dømme ud fra lugten må det være slemt. Med få undtagelser var patienterne hiv-smittede. Jeg så på en stuegangsrunde flere tilfælde af kryptokokmeningitis og TB, inkl. Ekstrapulmonal TB, end jeg ser på år derhjemme.

Derudover var der et par bakterielle meningiter, kroniske pleuraeksudater, en patient med blindhed formentlig på baggrund af CMV, flere AIDS relaterede cancere herunder et alvorligt tilfælde af kaposis sarcom med svært lymfødem af den ene underekstremitet, flere tilfælde af subilieus, et alvorligt tilfælde af underernæring og et par diabetes og hjertepatienter. Mht. tilfældene med subileus mente kirurgerne i huset konsekvent at det skulle behandles konservativt hos hiv-patienter. Så jeg gad nok vide hvor mange patienter der dør af tarmperforationer eller mekanisk ileus på baggrund af intestinal TB, CMV, kaposi m.m. Omkring halvdelen af patienterne ville blive karakteriserede som præmoribunde eller kritisk syge derhjemme. Trods dette kunne jeg kun tælle omkring 12 drops og iv.-adgange i de 75 senge tilsammen. Og de øvrige havde vel at mærke ikke et venflon siddende. Der var ikke et eneste iltaggregat tilstede.

Mange var klart anæmiske med blege slimhinde og grålige håndflader. Med det forbehold at jeg kun har været rundt på en enkelt stuegang er det umiddelbart mit indtryk at lægerne for så vidt er ok uddannede og jeg var enig i de fleste behandlingsforslag vel at mærke ud fra de forudsætninger og ressourcer der var. Der var et par fejlbehandlinger, men ikke noget jeg ville kunne sige, ikke kunne finde sted i Danmark. Etikken er dog så som så. Helt generelt er der ingen øjenkontakt med patienten overhovedet og stuegang, undersøgelser, m.v. foregår som var det et dyr. Det indebærer bl.a. at mortaliteten af patientens sygdom bliver diskuteret hen over sengen (jeg håbede blot at patienten ikke forstod engelsk). En gang imellem bliver der stillet et spørgsmål til patienten ellers er der ingen kommunikation. Dette er en stor del af forklaringen på hvorfor de når at se så mange patienter på så kort tid.

Sygeplejen var generelt helt elendig. Personalet virkede dybt desillusionerede. De så bestemt ikke overbelastede ud, men viste ingen form for engagement. Fra en lægekollega ved jeg at de generelt er svære at få i omdrejninger. Bl.a. havde de til overlægens fortrydelse erklæret at de ikke mente at ”counselling” kunne være en del af deres job ligesom de tydeligvis i mange tilfælde heller ikke havde følt at det var deres job at skifte patientens seng, endsige give dem tøj på, tage værdier, give medicin m.m.

På et tidspunkt under stuegang faldt en patient 5 senge længere henne ud af sin seng. Patienten havde ikke fået noget tøj på og lå nøgen på gulvet med sit blærekateter. Der stod 5-6 stk. plejepersonale lige ved siden af. De så lidt rådvilde på hinanden og efter hvad der for mig føltes som en evighed fandt de endelig ud af at tage madrassen ned på gulvet og få patienten over på den, indtil hun kunne blive løftet op. Ikke en eneste bøjede sig ned for at spørge hvordan patienten havde det. Ikke en eneste gav patienten en pude under hovedet eller i hvert tilfælde et tæppe over sig så hun ikke lå helt blottet.

Jeg sendte vores dejlige sygeplejersker derhjemme en kærlig tanke. For mig sagde den episode alt om den sygepleje og det menneskesyn der lå til grund. Jeg skal dog med det samme sige at dette ikke er et generelt problem for sygeplejerskerne men min oplevelse på dette sted. Sygeplejerskerne på Senkatana har en høj etisk standard og en omsorg og et engagement i patienterne ve og vel som er en fornøjelse. Standarden på de private hospitaler skulle også være en hel anden. Men her ser man altså hvad nedslidning og dårlig management i længden kan gøre ved et personale som måske engang var engagerede.

Om eftermiddagen holdt lægerne, som hver fredag kliniske præsentationer. Emnerne var hiv og hepatitis og det var et par udmærkede fremlæggelser. Snakken faldt på hepatitis forebyggelse og behandling. Sidstnævnte var stort set ikke eksisterende men med kun lamivudin og tenofovir som behandlingsmuligheder, der begge indgår i 1. linie hiv-behandling samt med den hiv-prævalens og transmissionrate landet har er det nok godt det samme. Til gengæld forekommer det mig meningsløst at man inkluderer hepatitis B vaccination i børnevaccinationsprogrammet men ikke rutinemæssigt screener de gravide og giver profylakse til nyfødte. Langt de fleste smittes jo netop ved fødslen.

/Suzanne Lunding

Kl. er 20.45 og regnen vælter ned udenfor. Det tordner og lyner, men når man sidder indenfor med et krus varm te er det helt hyggeligt. Sådan har det været næsten hver aften siden jeg kom til Lesotho. Dejligt vejr om dagen – som en dansk sommerdag når den er bedst – og regn og torden om aftenen. Så mens jeg luner mig med teen, kan jeg fortælle om Julia.

Julia har arbejdet på Senkatana nogle år. Hun sidder i receptionen, hvor hun finder journaler frem og udfylder blodprøvesedler, så de er klar til sygeplejersken. Hun har også en vigtig funktion overfor de andre patienter som et eksempel på en kvinde, som er åben omkring hendes diagnose. I disse dage har hun taget arbejdet med ind i mit konsultationsrum, så hun kan hjælpe med at tolke. Rummet er ganske lille. Briksen bruger Julia som bord, og jeg kan lige mase mig selv og patienten ind foran skrivebordet. Abdominalundersøgelser foregår derfor lidt improviseret med pt. halvvejs liggende i stolen, medmindre de kræver mere grundig undersøgelse.

Julia er en køn yngre kvinde omkring de 30 år. Hun er selv hiv-smittet og kom i kontakt med klinikken som patient. Hun havde et udslukt immunforsvar, da hun blev diagnostiseret for ca. 4 år siden. Synet på det ene øje er stærkt nedsat – formentlig som følge af CMV infektion. Hun er nu i behandling nu med tenofovir, lamivudin og efavirenz og har et flot CD4 tal. Havde det ikke været for adgangen til medicinen havde Julia været død i dag. Hendes 11-årige datter, som hun er alene med, havde været forældreløs. Der havde heller ikke været nogen til at forsørge hendes mor.

Julia er dog bekymret nu. Efterhånden som klinikken bliver rent offentlig finansieret, vil hun formentlig miste sit job. Derfor knokler hun efter arbejde med at læse videre og kvalificere sig. Har hun intet arbejde er der ingen hjælp at hente hos det offentlige. Julia fortæller, at man af og til ser ældre kvinder uden familie dø af sult. Har de aldrig arbejdet får de ingen pension, og selv hvis de får det, er den ikke til at leve af. Vores snak i pausen, mens vi venter på at flere ”files”, dvs. patienter, er klar til lægen, bringer os omkring forholdene for de fattige, som de fleste af vores patienter tilhører. Flere familier er i en elendig situation. Ofte er både kvinde og mand smittede og måske for syge til at arbejde. De kommer generelt sent til lægen, og langt de fleste skal starte hiv-medicin med det samme, når de kommer. Ofte er et eller flere børn også smittede. Kan de ikke arbejde, er de helt afhængige af familiemedlemmerne.

På klinikken kan de fattigste få en madration udleveret en gang om måneden. Der er også mulighed for at de, der bor nærved, kan få et lille stykke jord, de kan dyrke. Det er dog ikke mange, der gør det. Folk bor ofte i elendige huse. Mange er blot bygget af de klippesten, som Lesotho hviler på med bølgeblik som tag. Intet under at tuberkulose og øvre luftvejsinfektioner spreder sig som en steppeild. Julia føler sig dog heldig indtil videre. Hun kan sende hendes datter i en betalingsskole, som koster ca. 1100 M om året sv. til ca. 800 danske kroner.

Men hun er ked af sit dårlige øje. Hun spørger om synet ikke kommer igen nu, hvor hendes immunforsvar er godt. Jeg må desværre skuffe hende og forklare, at der er ar på øjet som aldrig vil forsvinde. Til gengæld bliver hun glad, da jeg fortæller hende, at hun har en rimelig chance for at blive både gammel og bedstemor trods sin hiv-infektion. Selv glæder jeg mig også. Jeg kan stadig trods bivirkninger ved medicinen m.m. mærke befrielsen ved at kunne gøre noget der for alvor kan hjælpe folk. Heldigvis skal jeg ikke længere skal se store stærke mennesker langsomt men sikkert sygne hen.

/Suzanne Lunding

Lesotho: De første indtryk
Den 70 –årige kvinde jeg så i går, var HIV-positiv med et fint immunforsvar. Hendes problem var i virkeligheden rygsmerter. Jeg palperede hendes rygmuskulatur, der var som to betonklodser på hver sin side af ryggraden – intet under hun havde ondt! Jeg spurgte ind til belastende arbejde, og hun kunne fortælle, at hun boede alene og derfor måtte dyrke jorden selv. Havde vi været hjemme havde jeg arrangeret hjemmehjælp, fysioterapi og givet relativ stærk medicin, til hun var bedre mobiliseret. Det var bare ikke realistisk her. Langtids ibuprofen efter behov var ikke en mulighed, da hun næppe ville kunne forstå begrebet ”efter behov”. Fast dosis ibuprofen over mange uger ville give risiko for blødning. Ibuprofen og efterflg. paracetamol var også for avanceret.

Enden blev ibuprofen og nsaid-creme i 14 dage og gode råd om arbejdsstillinger m.m. Pointen er bare, at hun ganske enkelt var for gammel og slidt til det arbejde. Men hvad kunne hun bruge det til? Hvis hun ikke dyrkede sin køkkenhave, havde hun ingen mad – punktum. Problemstillingen var helt banal og ikke livstruende eller dramatisk og handlede slet ikke om HIV. Historien illustrede i sin enkelhed blot en enorm forskel i mulighederne.

En ung mor kom ind i klinikken. Tynd, afkræftet med snot og ekspektorat klistret ind i tøjet og panden blussende af feber. Hendes mor var med og på ryggen af hende var patientens 1-årige barn fastspændt. Patienten havde formentlig svær tuberkulose oven i sin HIV og jeg kunne kun håbe at den lille, der havde sveden perlende på panden, ikke var smittet. Selv med både TB-behandling og ARV(antiretroviral) behandling tror jeg næppe patienten overlever. Da de forlod kliniken for at patienten kunne blive indlagt, fornemmede jeg næsten antallet af forældreløse babyer stige med endnu et barn.

Senkatana
Senkatana-klinikken er placeret i relativt nye bygninger. Væggene er malet i de gængse bleggule og grønne farver, man kender fra sin skoletid i 70’erne. Klinikken er populær og bedre fungerende end de andre i landet. De har aktuelt ca. 4000 patienter i ARV-behandling hvilket er omkring halvdelen af patienter i behandling i landet. Lesotho har omkring 2 mio. indbyggere og har verdens 3. højeste HIV-prævalens på 23,2 %. Blandt gravide er prævalensen 27 %. Der er skønsvis 260.000 HIV-smittede i landet. Man er således langt fra at have alle behandlingskrævende i behandling. I klinikken tester man folk der kommer ind fra gaden og laver follow-up og udredning af HIV-smittede. Kontrol og medicin er gratis.

Efterhånden trækker BMS som planlagt støtten tilbage således at klinikken ved udgangen af året bliver en ren offentlig klinik. Det går dog trægt med visse dele af overdragelsen. Bl.a. har regeringen sagt, at de kun vil betale for kernemedarbejdere, dvs. læger, sygeplejersker og farmaceuter/assistenter. Sagen er bare at stedet ikke fungerer uden chauffører, rådgivere, rengøringspersonale, sekretærer m.m. Midlerne til udstyr er også begrænsede i en sådan grad at simple ting som kuglepenne er en mangelvare. Jeg medbragte en stak små lommelygter til klinisk undersøgelse, som udløste et stort knus fra en af lægerne. Huskesedler til patienterne med næste mødetid bliver skrevet på små gule ”stick it” sedler som nøje rives over i to dele, så man ikke spenderer et helt stykke til hver patient. Et par medbragte kitler vakte også stor glæde.

Når dette er sagt, er klinikken bedre kørende end de fleste steder. Der er et reelt udbud af medicin i skabet, der er rent, der er styr på journalerne, og der er adgang til computer, Journalerne skrives i hånden. Mht. journalerne har de et fantastisk hæfteklammesystem, hvor alle papirer hæftes sammen og i sidste ende er fasthæftet journalomslaget. En hæftemaskine er en ligeså essentiel del af det personlige udstyr som stetoskop og kuglepen. Ja, man kan trække på smilebåndet. Men for dem af os, der mere en end en gang har tabt en journal på gulvet og har ligget på knæ og samlet 1000 stykker papir op, er der nu en vis fornuft i systemet!

Medicinen er heldigvis her, som på alle offentlige hospitaler i Lesotho, gratis. Klinikken har et for landet rimelig udbud af medicin. De fleste er kopipræparater produceret overvejende i Indien. Klinikken har også anden medicin tilgængelig, bl.a. diverse antibiotika og svampemidler. Fluconazol er imidlertid ikke tilgængelig for tiden, da det ikke længere er sponsoreret. Indtil for nylig kunne man i visse tilfælde foretage viral load og resistenstest, men dette er der ikke midler til i øjeblikket. Der forhandles på højtryk med regeringen for at skaffe midler. Svigt må derfor vurderes udfra kliniske events og fald i CD4 tal. Hvad angår hyppigheden af kontroller ligner den vores. Alle pt. med CD4 under 350 starter ARV. Grænsen for SMX-TMP går også ved 350. Ved start af ARV ses pt. dag 1, efter 1, 2 og 3måneder og herefter hver 3. måned til det 8. besøg. Starter de NVP ses de efter de første 14 dage til optitrering.

Herefter afhænger hyppigheden af CD4. Er det over 450 ses pt. hver 6. måned ellers hver 3. måned. Udover CD4 måles lever og nyrefunktion, amylase, lipid og hæmatologi. SMX-TMP gives som 2 tabletter daglig. Det skurrer jo lidt i mine ører, da en tablet er nok til forebyggelse af PCP og toxoplasmose. Det sidste disse patienter har behov for er at få påvirket knoglemarvsfunktionen unødvendigt. I Afrika vægter hensynet til forebyggelse af bakterielle øvre luftvejsinfektioner og diarresygdomme imidlertid højt, mens forekomsten af PCP er langt mindre end i Europa. Undersøgelser har vist, at sulfamethroxazol m. trimethoprim profylakse har betydende effekt på mortaliteten - også når der ses bort fra PCP.

Man gør meget ud af introduktion til ARV. Patienten skal igennem ”committe” før behandlingen kan starte. Dette omfatter et fastlagt rådgivningsprogram. Patienten skal før start have en navngiven støtteperson. Såvel patienten som støttepersonen deltager i en session med grupperådgivning. Rådgivningen omfatter oplysning om medicinens virkning, bivirkninger, hvad man skal gøre hvis de opstår, betydningen af komplians og anvendelse af prævention. Alle patienter evalueres efterfølgende for at se om de har forstået budskabet. Selvom næsten alle i Lesotho har gået i folkeskole, er det stadig overvejende patienter med få sociale og intellektuelle ressourcer der kommer her. Udover dette skal alle relevante patienter også gennemgå ”family planning”, hvor de instrueres i vigtigheden af prævention og planlægning af evt. graviditeter. Man kan også på stedet give prævention. Det omfatter bl.a. kondomer og depothormoner.

Patienten skal underskrive en form for kontrakt før behandlingen startes. På apoteket gør man et stort arbejde for at instruere patienten i at tage medicinen korrekt og for at evaluere komplians. Endelig er der et netværk af social workers i landsbyerne der støtter patienterne. Dette netværk forgrener sig fra hospitaler og klinikker og nedefter. Netværket holder regelmæssige møder på klinikker og også på tværs af klinikkerne. I hele denne proces må man nok sige, at der er forudsat ”disclosure” dvs. at patienten står frem med sin sygdom. En ting der overraskede mig var da også at det er almindeligt at man beder sin patient om at kalde næste patient ind med navns nævnelse. Så anonymitet får man ikke som patient. På den anden side behandles folk kun for én ting her, så alle ved forhånds at de fejler det samme.

Man får ikke bestemte tider her. Man får en dato man skal møde op og folk møder så inden kl. 11 den dag. Og så er det bare at vente. Først på sygeplejersken. Så på lægen. Så på apoteket hvor medicinen udleveres. Og måske også hos laboranten. Det bliver hurtigt en heldagsforestilling. Oveni det skal man lægge transporten. Der går ikke offentlig transport til klinikken. Så man klarer sig med taxa, minibus, evt. egen bil og sine to ben. Det betyder at der kan vente 50-100 patienter når man møder. Ikke alle skal til lægen – nogen kommer til councelling og blod alene. Besøgene går relativ stærkt. Trods sprogvanskeligheder når jeg indtil videre at se 5-6 patienter i timen.

Hidtil har klinikken kunnet stille en person til at tolke til rådighed. Da der er skåret kraftigt ned på antallet af ikke-sundhedsuddannet personale, har klinikken dog ikke mulighed for det nu. En del patienter taler rimelig engelsk, men langt fra alle kan klare sig på dette. Jeg er derfor gået i gang med at lære lidt Sesotho. Vi har nu fået organiseret det sådan, at jeg sidder sammen med en af de medarbejdere, der laver lettere kontorarbejde (ordner blodprøvesedler m.m.). Hun tolker saa for mig hvor det er nødvendigt.

Samtidig kan hun arbejde fremfor blot at side ved min side. Mht. sesotho har jeg lånt et sprogprogram, og får samtidig en masse tip fra det utrolig søde personale. Man kan klare sig langt med ord som hoste?, smerter?, hvor?, hvor længe?, feber ? udslæt? Synsforstyrrelser? Herpes?, synkebesvær? Diarre? Ja? Nej? Og så tegnsprog. Folk er heldigvis imødekommende her, og glade bare man siger goddag på sesotho til dem. Lægestaben her består af Dr. Pearl Ntsekhe, der helt overvejende arbejder administrativt. Derudover er der reelt kun 1 speciallæge dr. Ranyali, som er en sjov, kompetent og skrap kvinde i 30’erne. Pt. arbejder Rose, en sjov og gæv læge fra Congo også her på uvis, men formentlig kort tid.

Mit foreløbige indtryk er, at myndighederne og diverse organisationer gør et stort arbejde for at oplyse om HIV. Der er talrige steder i det offentlige bybillede informationer om HIV. I den lokale avis bliver der også skrevet artikler med beskrivelse af HIV. Alligevel bliver folk, selv unge mennesker, først testet sent i sygdomsforløbet. Næsten alle nye skal i ARV behandling når de kommer. Vi har netop fået månedens statistik for klinikken. Den viste, at man på en måned havde 3164 patientkontakter. Heraf var ca. 1400 lægebesøg. I måneden blev der screenet 68 nye patienter, hvoraf de 58 var HIV-positive. 67 nye patienter startede ARV.

/Suzanne Lunding