Anders Enocksson, läkare
Här finns alla rapporter samlade från doktor Anders Enocksson, utsänd till Sydafrika genom Bristol-Myers Squibbs nordiska Secure the Future-program.
Ladysmith, Kwa-Zulu Natal, februari 2007
Sawubona (Hej!) Ninjane (Hur mår ni?) Sikhona (Vi mår bra!)
Alla pratar endast zulu här på sjukhuset men vi har lyckats lära oss några enstaka ord.
Våra första 14 dagar här i Ladysmith har varit fyllda av upplevelser, händelser och nya kontakter. Vi vill igen tacka Tove från BMS för att hon dels tog oss med första dagen till sjukhuset och dels visade oss runt i det vackra landskapet runt Ladysmith med bland annat vackra vandringar i Drakenbergen.
Första arbetsdagen blev vi presenterade för Dr Khan, chefen för CDC på Ladysmith Provincial Hospital. Han berättade om hur sjukhuset var organiserat med bland annat 500 vårdplatser och dess olika avdelningar. Efter detta gick vi på en rundvandring runt sjukhuset. Vi blev även presenterade för sjukhuschefen Dr Nanbassi. Dr Khan presenterade oss på CDC (Chronic Deseases Clinic) kliniken där vi nu arbetar.
Detta är hivkliniken, men man använder namnet CDC då man inte kan använda ordet hiv på grund av stigmatisering. Sedan 2004 är cirka 7 000 patienter hivtestade här i Uthukela district av cirka 100 000 möjliga hivpatienter. 3 000 insatta på ARV (antiretroviral behandling), varav två tredjedelar är kvinnor. CDC tar emot ca 600 patienter i veckan. Alla patienter gör hivtester och får rådgivning ute i Uthukela district på olika VCT (Voluntary Counselling and Testing). Detta kan utföras av mobila team, som åker ut och besöker olika delar av landsbygden, av företagshälsovård och av privat läkare. Patienten remitteras till CDC när CD4 är mindre än 200 och när patienten är motiverad för ARV-behandling.
Patienten ska, innan remitteringen till CDC, ha fått undervisning och träning, det vill säga information och kunskap om hiv, följsamhet och behandling. Denna utbildning sker även på sjukhuset varje vecka.
På avdelningen arbetar tre doktorer heltid. Ytterligare två doktorer arbetar vissa dagar och det finns tillgång även till en pediatriker vissa timmar varje dag. Övrig personal är cirka tio personer. Det finns tre sjuksköterskor (motsvarande svensk sjuksköterskelegitimation). Några har endast ettårsutbildning och några arbetar med att plocka fram alla patientjournaler till dem som besöker mottagningen. På mottagningen finns det även några rådgivare som har en kortare hivutbildning och en socialsekreterare knutna till verksamheten.
Människorna som bor i detta upptagningsområde är mycket fattiga, det är stor arbetslöshet och många barn är föräldralösa på grund av aids.
Vänliga hälsningar
Anders
Ladysmith, Kwa-Zulu Natal, mars 2007
Under mina första veckor sattes jag snabbt i arbete efter en kort rundvandring på sjukhuset och minimal introduktion. Jag fick en het skrubb, där man har mycket svårt att vända sig när man ska försöka undersöka patienten, en sköterska framförallt för tolkningens skull och sedan började patienterna välla in. Det gick ganska bra, även om det från början var svårt att sätta sig in journalerna som hade dålig ordning, mer eller mindre avsaknad av viral load och var mycket svårlästa, handskrivna anteckningar. Dessutom listades läkemedel på engelska med diverse engelska medicinska förkortningar, vilka det tog ett tag att sätta sig in i. Detta fungerade dock bra efter de första tio patienterna.
Patienterna är mycket tålmodiga trots att de ofta är ganska sjuka med låga CD4 (dåligt immunförsvar) och i behov av snar ARV-behandling (antiretroviral behandling, det vill säga bromsmediciner mot hiv). Jag fick de första dagarna lägga in flera patienter för uppvätskning och allmän omvårdnad. Flera patienter har även pågående TB-behandling (tuberkulosbehandling).
På avdelningarna; en kvinnlig och en manlig medicinavdelning, ligger flera fall av MDR-TB (multiresistent TB betyder tuberkulos med resistens mot flera mediciner) och enstaka fall av XDR-TB (det vill säga ännu allvarligare resistens mot tuberkulos-mediciner) har också noterats i Ladysmith, även om flertalet av XDR-TB-fallen noterats på ett annat sjukhus norr om Ladysmith. TB är definitivt den vanligaste opportunisten även hos de inlagda patienterna, även om man här också ser Cryptokock-meningit (allvarlig hjärnhinneinflammation orsakad av en parasit) och även bakteriella meningiter (hjärnhinneinflammationer). Förvånande nog finns här också en hel del problem med fetmarelaterade problem o sjukdomar, diabetes etc. hos icke hivpatienter. Sydafrika har tydliga kontraster även medicinskt!
Arbetstempot är högt och jag har successivt kunnat ta hand om fler patienter per dag än i början, men jag kommer troligen aldrig nå upp till min kongolesiska kollegas 86 patienter per dag! Jag har dock under den senaste veckan tyckt att det flutit på riktigt bra tillsammans med en trevlig och bra sköterska. Jag har fått mera tid att verkligen tala med patienterna angående följsamhet och även en del kring kondomanvändning. Kollegorna på CDC (hivkliniken på sjukhuset) – doktor Amod, ursprungligen från Sydafrika, liksom doktor Sultana samt doktor Salome från Kongo-Kinshasa, är alla väldigt trevliga och hjälpsamma och har verkligen försökt underlätta min första tid och jag tror att de uppskattar mitt arbete hittills.
På CDC diskuteras speciellt intressanta fall på tisdagar klockan 14, och hittills har olika TB-fall och lact- acidos (allvarligt tillstånd som kan vara dödligt om inte patienten får intensiv behandling för att korrigera vätske- och syra-bas balans) varit uppe. Man har dessutom Journal Club på onsdagsmornar och Clinical Meeting på torsdagar för läkarna på hela sjukhuset. Trevligt och intressant! Jag har börjat diskutera möjliga förbättringar i deras monitorering av patienterna såsom kemlab. Listor (allmänna provsvarslistor) samt speciella hivmonitoreringlistor med CD4 (immunförsvarsvärden), viral load (virusmängd)och behandling i samma lista. Eftersom väldigt många av dessa prover inklusive viral load och CD4 är tagna, men ännu ej insorterade i journalerna, troligen på grund av hög arbetsbelastning på CDC, så har vi börjat försöka hjälpa till med denna insortering och intresset bland personalen har ökat att hjälpa till med detta arbete.
Förra veckan var vi ute med NGO – Mpilonhle project – där vi andra dagen startade med vacker religiös sång, vilket man alltid började dagen med där. Mycket trevligt. Efter detta åkte vi upp till CDC tillsammans med Mpune för att träffa en manlig stödgrupp för hivdrabbade. Gruppledaren samlade in intresserade män i väntrummet från CDC:s kö. Alla presenterade sig för varandra, även vilka vi var och att det fanns möjlighet att ställa frågor till oss. Var och en berättade sin levnadshistoria samt hur länge de varit sjuka i hiv. Åldern på denna grupp var från 20 års ålder och upp till 70 år. Vi upplevde detta möte mycket starkt, eftersom männen öppnade sig för varandra och oss. Dessutom kom väldigt bra frågor kring sex och samlevnad och hur hivinfektionen påverkar detta. Vi kände att vi kunde bidra med vår kunskap.
Vi trivs bättre och bättre och tror att vi framförallt kan bidra genom att försöka hjälpa till med undervisning av personalen samt även ge förslag till förbättringar av logistiken och monitoreringen av patienterna.
Varma hälsningar från Anders
Ladysmith, Kwa-Zulu Natal, mars 2007
De gångna veckorna har präglats av många patienter, vilket delvis berott på en ökad tillströmning, men också på grund av att vi bara var två läkare delar av förra veckan, Dr Ahmod och jag. De andra var på olika utbildningar. Vi fick ta lite fler patienter per doktor, men jag tycker att det gick riktigt bra. Patienterna ger ju så mycket positiv kontakt tillbaka.
Den 3 mars besökte vi Maria Ratschitts Missionsstation, vilket är en tysk missionsstation, där en av nunnorna också är läkare. Man har en hospice inom missionen där man tar emot aidspatienter både i slutskedet, men även tidigare. En hel del av patienterna kan också återvända hem, för kortare eller längre tid. Man har också hemsjukvård, där man sköter patienterna i hemmet. Vi har också varit på studiebesök på andra hivkliniker i Uthukela-distriktet.
Den 7 mars besökte vi Estcourt´s nyöppnade CDC-klinik. Där fanns nya, ändamålsenliga lokaler, vilka rymde patienterna på ett bättre sätt och förenklade köandet. Man har cirka 2.800 hivpositiva, varav 1.800 på bromsmedicinbehandling. Mer än 70 procent är kvinnor precis som i Ladysmith.
Man har också ett väldigt patientcentrerat förhållningssätt, där patienterna först träffar en sköterska som planerar inför läkarbesöket, ser till att alla prover är tagna inför terapiinitiering etc. En stolt datautvecklare har utarbetat ett datasystem som gör att man relativt enkelt kan följa patienterna. Man träffas också varje morgon och går igenom dagens arbete, vilket ger en bra teamkänsla. Man kommer snart också att få ett eget apotek, vilket kommer att underlätta mycket för patienterna och dessutom förstärka möjligheterna till följsamhetsgenomgångar med patienten. Jättebra!
Här delar de också ut matpaket till de som behöver en gång i månaden. De har även regelbundna möten varje torsdag med representanter från de tolv Primary Health Centres i området. Detta gör att man får bättre direktkontakt med befolkningen. De har även börjat ta kontakt med Sangomas o Inyangas (traditional healers), för att försöka involvera dem i hiv och tuberkulosarbetet. Bra initiativ, tycker vi.
Förra veckan besökte vi även Dr. Gaede på Emmaus District Hospital, ett missionssjukhus från 1845 med 160 sängar, där man nu, mycket tack vare Dr. Gaedes initiativ initierar ARV-behandling redan ute på Primary Health Centers med hjälp av speciella sjuksköterskor. Detta har ökat antalet patienter under behandling märkbart.
Vi har alltså sett ett flertal olika initiativ, vilket är roligt att se och troligtvis den väg man måste gå för att få resultat med tanke på den höga hivutbredningen är i Sydafrika.
Hälsningar
Anders
Ladysmith, Kwa-Zulu Natal, april 2007
Innan vi reste till vårt kommande arbete på Ladysmith`s Provincial hospital i Sydafrika föreställde vi oss att arbetet skulle komma att bedrivas under resursfattiga förhållanden med stora medicinska behov, stor brist på sjukvårdspersonal och stort behov av utbildning. Vi visste att antalet människor med hiv var ett av de högsta i världen. Sydafrika har haft tillgång till bromsmediciner sen drygt två år tillbaka. Kliniken i Ladysmith har sponsrats av Secure the Future sedan 2004 och detta projekt upphörde den sista mars i år. Vi har nu snart arbetat i tre månader och fått många olika erfarenheter, dels av vårt arbete på kliniken i Ladysmith, och dels från studiebesök på mindre kliniker i Uthukela-distriktet såsom den nyöppnade kliniken i Eastcourt och distriktskliniken i Emmaus.
Vi har fått stor kunskap om hur människorna lever och om aids-situationen här i Kwa Zulu Natal. Vi har också haft många härliga och intressanta möten både med patienter och arbetskamrater. Redan första dagarna såg vi att det var väldigt många patienter, ca 150-200 varje dag, som besökte den mycket trånga kliniken. På kliniken kontrolleras ca 7500 patienter totalt varav 3400 med bromsmediciner. 70 procent av dessa är kvinnor. En stor fråga är hur man på bästa sätt skall kunna nå männen.
Patienterna är mycket tålmodiga och får vänta mycket vid sitt besök på kliniken. Besöket tar oftast en hel dag för patienten. Även barnen får vänta en hel dag på att bli omhändertagna. Förberedelse och utbildning inför bromsmedicinbehandling är utförlig och verkar fungera mycket bra. Det finns också möjlighet att bevaka patientens hivsjukdom på ett bra sätt.
När det gäller det gäller bromsmediciner, är resurserna vad gäller valmöjligheter av olika läkemedel inte optimal. De hivläkemedel som finns att tillgå har bra effekt mot hiv, men biverkningarna gör att nyare behandlingar kommer att behövas för att man ska kunna få fortsatt långvarigt god effekt. Det kommer också att behövas alternativ vid kommande resistensproblematik.
Problemet som dock verkar ha uppstått på kliniken är att man sedan lång tid tillbaka inte har sorterat in provsvar i patienternas journaler och därmed inte kunnat utnyttja dessa värden för att på bästa möjliga sätt kunna följa patienten. Detta är ju förstås negativt för patienten och innebär dessutom resursslöseri motsvarande miljontals Rand i kostnader.
Vi har funderat mycket på detta och den bakomliggande orsaken. Hög arbetsbelastning i kombination med en dåligt fungerande organisation kanske? Vi har försökt att på olika sätt hjälpa personalen med att förbättra detta under vår tid här på och tycker att vi upplever vissa förändringar.
Förändringen när nu att klinikens verksamhet från april månad helt övertas av Uthukela Health disitrict från Secure the Future har också varit jobbigt för personalen, främst sjuksköterskorna.
Personalmässigt upplever vi att det finns tillräckligt många sjuksköterskor för att bedriva arbetet enligt den befintliga metoden (löpandeband-principen). Varje läkare träffar ca 50-60 patienter varje dag. Vi bedömer dock att många av dessa besök skulle kunna tas om hand och föreberedas av en sjuksköterska i ett bättre fungerande teamarbete!
Under vårt studiebesök på den nyöppnade hivkliniken i Eastcourt så mötte vi en annan bild hur en hivklinik kan skötas. De hade nya, ändamålsenliga, lokaler med bland annat eget apotek. Sjuksköterskorna hade ett flertal egna patientbesök, vilket ledde till högre kvalitet och avlastning av läkartider. Man hade gemensamma möten varje dag för att lägga upp arbetet tillsammans och varje vecka hade man möten med representanter för Primary Health Care Units för att påbörja bromsmedicinbehandling redan ute på de lokala klinikerna. De involverade också Traditional healers för att verkligen nå all befolkning.
Sammanfattningsvis finns det ändå relativt bra medicinska resurser både mänskliga och materiella/ekonomiska, men vi har sett hur olika dessa resurser kan utnyttjas för att ge befolkningen så bra och effektiv behandling som möjligt. Vi tycker att de projekt som arbetar för hivutbildning, hivstöd samt hivbehandling på lokal nivå är de som är mest patientinriktade och resurseffektiva.
Vi upplever att vi arbetat i ett område med begränsade resurser, men betydligt bättre resurser än vi förväntat oss, och där man genom olika initiativ tagit många steg framåt i kampen mot hiv/aids i området, även om många utmaningar återstår framförallt på längre sikt.
Hälsningar
Gunnel o Anders
Läs mer om Nordic Secure the Future