I mitt förra inlägg skrev jag om det inbyggda problemet med hälsoekonomiska analyser sett till de subventionsprocesser och -system som idag finns i Sverige. Budgetekonomi ställs mot prisreglering och i slutändan riskerar beslut och rekommendationer bli svåra att förstå.

För att sammanfatta kan man lite förenklat säga att det ur ett budgetperspektiv är logiskt att använda hälsoekonomiska analyser för att sänka priset. Ett lägre pris ger mindre budgetpåverkan, vilket gör att fler patienter kan behandlas för samma totalkostnad.

Ur ett prisregleringsperspektiv kan behandlingen däremot vara mer eller mindre kostnadseffektiv, men det behöver inte finnas något logiskt självändamål att sänka priset. Den nytta behandlingen ger kan vara helt rimlig i förhållande till kostnaderna oavsett om priset på behandlingen sänks med ett visst antal procent eller inte.

Lösningen på detta är att skilja budgetekonomi från prisreglering och/eller hälsoekonomi. Jag tänker mig ett system som övergripande fungerar så att kostnadseffektiviteten analyseras noga på ungefär samma sätt som idag. Därefter genomförs förhandlingar eller upphandlingar. Det viktiga är att processerna är åtskilda. Den hälsoekonomiska analysen bör göras oberoende och helt fristående från budgetekonomin.

Det handlar alltså i grunden om att skaffa fram så bra underlag (hälsoekonomi) som möjligt för att kunna fatta ett så bra beslut (TLV-subvention eller NT-rekommendation) som möjligt. Risken att ett visst önskat beslut påverkar underlaget bör minimeras.

Delvis sker ovanstående redan idag för de läkemedel som genomgår NT-rådets process. Ibland finns det också ett anbudsförfarande kopplat till NT-rådets process. Ett stort problem här är dock att TLV som utför de hälsoekonomiska analyserna agerar som en slags statlig konsult åt NT-rådet, vilket skulle kunna påverka oberoendet negativt.

Men hur skulle man kunna göra för att åstadkomma en tydligare tudelning mellan analys och beslut? Några konkreta tankar är:

1. Skilj ut myndigheten som tar fram underlag från den myndighet som fattar beslut.

2. Ge positionen som TLVs chefsekonom en ställning som biträdande generaldirektör för att öka positionens ”tyngd” och skapa mer oberoende.

3. Inrätta en fristående kontrollfunktion som utvärderar de hälsoekonomiska underlagen löpande i förhållande till de beslut och rekommendationer som de resulterat i.

4. Sist, men inte minst, är det synnerligen viktigt att låta riksdagen fatta beslut grundat på ordentliga utredningar när subventionssystemet ändras. Det komplexa system vi har idag har till stora delar tillkommit utan att riksdagen fått säga sitt.

Ovanstående tankar är ingalunda problemfria och delvis kanske de kan vara svåra att realisera. Personligen tror jag dock att ett stort steg skulle kunna tas genom att lyfta hälsoekonomins tyngd inom existerande strukturer. Enbart genom att ännu tydligare se hälsoekonomi som en del i ett beslutsunderlag vilket ska vara så korrekt som möjligt skulle mycket kunna åstadkommas.