Att behandla hiv

Inställningen till när behandling ska påbörjas har efter hand förändrats såtillvida att nu gällande rekommendationer innebär att behandling sätts in senare i förloppet än vad som rekommenderades för några år sedan. Orsaken till detta är att man i den initiala glädjeyran över att det fanns tillgång till effektiv medicinering hade förhoppningar om att man skulle kunna slå ut viruset helt genom effektiv behandling under några år.

Resonemanget byggde på att ju tidigare behandlingen påbörjades desto större skulle sannolikheten vara att viruset kunde elimineras helt och desto mindre oåterkallelig skada åsamkades immunförsvaret. Tyvärr visade det sig ganska snart att det inte är möjligt att åtminstone med de typer av läkemedel som i dag finns eliminera viruset fullständigt.

Individuella skillnader för när och hur man ska behandlas

Det har visat sig att en del hivsmittade individer har varit smittade i många år utan att utveckla några tecken på försämrat immunförsvar även utan någon behandling (long term non progessors). Hos dessa personer har man kunnat visa att de har ett bra immunförsvar riktat mot själva hivinfektionen. Det tycks således finnas mycket stora individuella skillnader i hur man påverkas av hivinfektion.

Vissa personer utvecklar tecken på sviktande immunförsvar efter bara kort tid medan andra är helt opåverkade efter 20 års infektion. I genomsnitt beräknas det ta ungefär 10 år från det att man smittas tills man utvecklar sjukdom till följd av hivinfektionen, Detta gäller "naturalförloppet" d.v.s. utan  behandling. Det slutgiltiga svaret på när det är bäst att påbörja behandling finns inte. Däremot kan man säga att det i stort sett aldrig är för sent att påbörja behandling. Även svårt sjuka till synes döende personer med fullt utvecklad AIDS kan ofta med hjälp av behandling återfå god hälsa.


Antalet hjälparceller påverkar hiv-behandlingen

Vidare upptäckte man också ganska så snart att skadorna på immunförsvaret i stort sett inte är oåterkalleliga utan att man med behandling kan återställa många av de skador som hivinfektionen kan åstadkomma. Detta tillsammans med det faktum att behandlingen kan orsaka olika typer av mer eller mindre allvarliga och svåra biverkningar ledde till att man numera således rekommenderar senare insättande av behandling. Enligt nu gällande rekommendationer är det antalet hjälparceller som ligger till grund för rekommendationer om när behandlingen ska påbörjas. Den rekommenderade nivån för insättande av behandling är 200-350 hjälpaceller med en tendens till att man väntar till värdet närmar sig 200. Så länge värdet ligger över 200 så är risken för att drabbas av komplicerande följdinfektioner till hiv liten. En hivsmittad person som uppvisar kliniska tecken på sviktande immunförsvar ska ha behandling oberoende av antalet hjälparceller. Efter påbörjad behandling brukar hjälparcellstalen stiga gradvis under flera års tid.

Behandling

Med de läkemedel som för närvarande finns mot hiv krävs det för fullgod effekt att de kombineras med varandra. Monoterapi, d.v.s. behandling med ett enda läkemedel ger stor risk för att viruset ska bli resistent mot läkemedlet och att det därmed förlorat sin effekt. Att det förhåller sig så förklaras av att hiv har en oerhörd förmåga att utveckla mutationer och därmed bli resistent mot det givna läkemedlet.

En mutation innebär en ändring av arvsanlaget och att viruset är resistent mot ett läkemedel innebär att läkemedlet har ingen eller nedsatt effekt på viruset. Att hiv har en sådan oerhörd förmåga att mutera och utveckla resistens förklaras bl.a. av att det bildas ofantliga mängder nya viruspartiklar varje dag och att dessa har en stor förmåga att ändra sitt arvsanlag och på så vis utveckla resistens mot ett givet läkemedel.

Kombinationsbehandling för att undvika resistens

Först när man fick möjligheter att kombinera olika läkemedel och därmed mera effektivt minska nybildningen av viruspartiklar kunde man uppnå en mer varaktig effekt av behandlingen. Under 1996 fick man tillgång till nya läkemedel i form av proteashämmare som man då lärde sig att kombinera med de då redan tillgängliga nukleosidanalogerna. Det var först då som man på allvar kunde se en positiv effekt av behandlingen med en dramatiskt förbättrad överlevnad och minskande insjuknanden i aids.

Effekten av den givna behandlingen kan följas med blodprover där man mäter mängden virus i blod och antalet hjälparceller. Man eftersträvar att virusmängden ska ligga under detektionsgränsen vilket innebär att virusmängden ska vara så låg att den inte är mätbar. Gränsen för mätbarhet är med nuvarande teknik 50 viruspartiklar per milliliter blod.

Vanliga läkemedelskombinationer

De vanligaste kombinationerna av läkemedel är en proteashämmare eller en s.k. NNRTI tillsammans med två nukleosidanaloger. Man har också använt en kombination av tre nukleosidanaloger men resultaten har varit mindre goda och sådana kombinationer rekommenderas inte som startbehandling.

Ett uttryck som ofta används för att beteckna en effektiv behandling mot hiv är HAART som är en förkortning av highly active antiretroviral therapy. Begreppet "mega-HAART används för att beteckna en kombinationsbehandling som innehåller mer än fyra läkemedel mot hiv. Sådana kombinationer används ibland när mer konventionell behandling inte längre fungerar p.g.a. uttalad resistens.

När olika läkemedel kombineras med varandra måste man ta hänsyn inte bara till deras effekt och biverkningar utan även till att de kan påverka varandras nerbrytning och utsöndringshastighet.
Sådan påverkan benämns interaktion. Det kan också vara viktigt att känna till att olika läkemedel inklusive hälsokostpreparat kan påverka nedbrytningshastigheten och utsöndringen av hivläkemedel.

Även det omvända d.v.s. att hivläkemedel påverkar andra läkemedel kan inträffa. Det är därför viktigt att alltid noga överväga och diskutera med sin behandlande läkare innan man påbörjar en ny medicin.

Noggrannhet och uthållighet

Ordet följsamhet används i detta sammanhang för att beteckna hur väl en patient följer givna ordinationer. Följsamhet motsvaras av de engelska uttrycken compliance eller adherance. Att noggrant följa givna ordinationer är av avgörande betydelse för att få ett gott resultat av hivbehandling.

Att ta hivbehandling kräver stor noggrannhet och uthållighet. Som patient måste man vara väl medveten om att det är av avgörande betydelse för behandlingsresultatet att man mycket noggrant följer givna ordinationer trots eventuella biverkningar som dessa läkemedel kan ha. Att inte noggrant följa givna ordinationer ökar risken påtagligt för viruset att bli resistent och medicinerna därmed mindre verksamma. Det krävs således av patienten att han/hon är både välinformerad och känner stark motivation att följa behandlingen. Om så inte är fallet kan det ibland vara bättre att uppskjuta insättandet av behandlingen.

Dålig följsamhet medför stor risk för att viruset utvecklar resistens mot de givna läkemedlen. Om man "lättar på trycket" för viruset genom att hoppa över doser av läkemedlet så sätter viruset genast igång med ny virusproduktion. Ju mer virus som kan nybildas i närvaro av för låga halter av läkemedel desto större är risken för att mutationer (ändringar av virusets arvsanlag) ska inträffa som innebär att viruset utvecklar resistens mot den givna behandlingen.

Det är av avgörande betydelse för den som påbörjar behandling mot hiv att sambandet mellan god följsamhet och gott behandlingsresultat står helt klart. 

 

Push Leo 2

Fråga Doktorn

Fråga Doktorn ger dig svar på dina frågor om hiv/aids. 

 

Gå till Fråga Doktorn om hiv

 

 

Boy and girl 2

Din berättelse

Här kan du läsa personliga berättelser om hur det kan vara att drabbas av hiv.

 

Läs berättelser

Skicka in din egen

 

 

Sjukdomsförlopp

Ta reda på mer om hur hiv utvecklas och vad aids är – varför vissa drabbade får en så kallad primärsjukdom medan andra förblir symptomfria under mycket lång tid.

 

 

Framtiden

I bristen på vaccin fortgår ett intensivt forskningsarbete. Läs om utvecklingen som hittills gått i hög fart och ger anledning till fortsatt optimism.

Senast uppdaterad:  2016-01-27Ansvarig:  Annica Holmberg